מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות אובדן כושר עבודה, ומה אפשר לעשות?

מהו אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה מתאר מצב שבו אדם אינו מסוגל לעסוק בעבודה אותה היה רגיל לעשות, כאשר אותה עבודה היא מקור פרנסתו. אובדן כושר עבודה עשוי להיגרם על ידי מחלה, תאונה, פגיעה פיזית או נפשית אשר מפריעה באופן משמעותי לביצוע משימות הנגזרות מעבודתו. אובדן כושר עבודה חלקי מתאר מצב שבו האדם מסוגל לבצע מטלות באופן חלקי, ואילו אובדן כושר עבודה מלא מתאר מצב שבו האדם אינו מסוגל לעבוד אפילו 75% מהיקף עבודתו הקודם.

כיצד חברות הביטוח מגדירות "אובדן כושר עבודה"

חברות הביטוח כוללות בפוליסות שלהן שלוש הגדרות שונות בנוגע לאובדן כושר עבודה:

1. אובדן כושר עבודה רגיל. למעשה מדובר בהגדרה דומה לאבדם כושר עבודה מקצועי (ראה סעיף 2)
2. אובדן כושר עבודה מקצועי, המתייחס למצב שבו המבוטח אינו מסוגל לעבוד בעבודה התואמת את ההשכלה שלו, את הניסיון, הידע וההכשרה הספציפיים שצבר במהלך שנות עבודתו.
3. אובדן כושר עבודה עיסוקי, המתייחס למצב שבו המבוטח אינו מסוגל לעבוד באותה העבודה בדיוק בה עסק לפני שאיבד את כושר עבודתו. הגדרה זו היא הטובה ביותר למבוטח, ומקטינה את הסיכון כי תביעתכם לאובדן כושר עבודה תידחה על ידי המבטח.

חברות הביטוח דוחות תביעות אובדן כושר עבודה בעיקר בעקבות שלוש טענות, שנרד לעומקן במאמר זה:

טענה ראשונה: יכולת לעבוד בעיסוק סביר אחר

זוהי עילה נפוצה לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה. במקרה זה, חברת הביטוח תדחה את התביעה בטענה כי המבוטח אולי אינו יכול להמשיך להחזיק בעבודתו הרגילה, אולם הוא כן מסוגל להתפרנס מעיסוקים שונים, הקרובים בצורה כלשהי לעיסוק המקורי בו עבד, ומכאן נובע כי למעשה אינו איבד את כושר עבודתו, ובהתאם לכך, אינו זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה.

לדוגמה, אדם שעסק בצורפות תכשיטים ונפצע בכף ידו, חברת הביטוח עשויה להגיע למסקנה כי אמנם אינו יכול להמשיך לשמש כצורף, אולם הוא בהחלט יכול לעבוד כמוכרן בחנות תכשיטים.

יש לשים לב כי טענת העיסוק הסביר דורשת על פי פסיקת בית משפט כי גובה התמורה או השכר של העבודה המקורית, והעבודה שחברת הביטוח מגדירה כעיסוק סביר, יהיו דומים.

האם יש קשר מהותי בין צורפות לבין מכירת תכשיטים? האם אדם שהוכשר כצורף ועסק בכך שנים רבות, יכול פשוט לעשות "הסבה מקצועית" ולהתחיל לעבוד כמוכרן או כמנהל בחנות תכשיטים? בואו נראה כיצד בית המשפט הכריע במקרה דומה.

בית משפט השלום בירושלים דן במקרה (גריימן אבי נגד מגדל חברה לביטוח) שבו אדם שעבד במשך מספר שנים כטכנאי שיניים, לאחר שהוכשר לעסוק בעבודה זו ורכש את ההשכלה המתאימה, נפגעה יכולתו להמשיך להחזיק בעיסוק זה, ובכל זאת, מגדל חברה לביטוח דחתה את דרישתו לקבלת פיצוי עקב אובדן כושר עבודה.

פוליסת הביטוח של המבוטח קבעה כי על מנת לזכות לפיצוי כספי הנובע מאובדן כושר עבודה, עליו להוכיח אובדן כושר עבודה בשיעור של לפחות 75% וכן עליו להיות מנוע מלעסוק בעיסוק סביר אחר, אשר מתאים לניסיונו, להכשרתו ולהשכלתו.

חברת הביטוח הסכימה עם המבוטח, כי אכן איבד את כושרו לעבוד כטכנאי שיניים. למרות זאת, חברת הביטוח טענה שהתובע איננו זכאי לקבלת דמי ביטוח, מאחר והוא כשיר להמשיך ולעבוד כמנהל מעבדת שיניים, שלשיטתה, עונה על ההגדרה של "עיסוק סביר אחר", כולל תנאי שכר דומים.

אולם בית המשפט הכריע כי לשם קביעה כי ביכולתו של אדם זה לעבוד כמנהל מעבדת שיניים על חברת הביטוח להציג ראיות כי יש למבוטח ניסיון מעשי בעבודת ניהול, או לחילופין, להוכיח כי המבוטח רכש השכלה רלוונטית לעניין ניהול באופן כללי, או ניהול מעבדות שיניים באופן פרטי. מאחר וחברת הביטוח לא הוכיחה את האמור לעיל, בית המשפט דחה את טענת מגדל חברה לביטוח וחייב אותה לשלם למבוטח את דמי הפוליסה לאובדן כושר עבודה.

כיצד אפשר להיאבק בהחלטת דחייה הנוגעת בעיסוק סביר אחר?

הדבר החשוב ביותר הוא לא להרים ידיים – יש למבוטח ארגז כלים באמצעותו יוכל לתקוף את הנחות היסוד של חברת הביטוח, ולערער על החלטתה בפני בית המשפט. לשם כך נדרש לבחון לעומק את סוגיית "העיסוק הסביר" בהתאם לפרמטרים שונים, כגון השכלתו של המבוטח, גילו, ניסיון מעשי שנרכש בשנות עבודתו, תנאי השכר והפנסיה שלו, מהות הבעיה הרפואית, חומרת הירידה התפקודית ועוד. בנוסף, המבוטח רשאי להציג חוות דעת רפואית נגדית, הסותרת את חוות דעתו של הרופא מטעם חברת הביטוח. הססטיסטיקה בתחום זה מלמדת, כי ישנם מקרים לא מעטים שבהם בית המשפט מכריע כי "העיסוק הסביר" לשיטת חברת הביטוח, למעשה אינו עיסוק סביר כלל וכלל.

טענה שניה: הסתרה של מידע רפואי מהותי

גם זו עילה נפוצה לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה. במקרים אלו, חברת הביטוח תדחה את התביעה בטענה כי המבוטח הסתיר, או לא גילה מידע רפואי מהותי בשלב מילוי השאלון הרפואי, במועד בו הצטרף לפוליסת הביטוח. במקרה זה, חברת הביטוח עשויה לטעון כי אותו מידע שהוסתר רלוונטי לבעיה הרפואית שגרמה לאובדן כושר העבודה, ואילו ידעה חברת הביטוח פרט זה מראש, לא הייתה מבטחת אותו, או שהייתה מבטחת בתנאים שונים מהפוליסה הקיימת.

דוגמה: במעמד ההצטרפות לפוליסה, אדם אינו מציין בשאלון הרפואי כי עבר התקף לב לפני מספר שנים. עוברות מספר שנים, והתקף לב משבית את יכולתו של האדם להמשיך ולעסוק בעיסוקו הקודם. חברת הביטוח עשויה לדחות את תביעת אובדן כושר העבודה, בטענה כי אילו ידעה על התקף הלב הקודם של המבוטח, לא הייתה מבטחת אותו כלל, או הייתה מבטחת אותו בעלות פוליסה יקרה יותר.

במקרים כאלה, חברת הביטוח תזמין חוות דעת רפואית שקושרת בין המידע שהוסתר לבין האירוע הרפואי שגרם לאובדן כושר העבודה, אולם את הקישור הזה ניתן לתקוף בבית המשפט.

חשוב לדעת: הפסיקה המשפטית קבעה כי "אי גילוי" אינו נחשב ל"הסתרה", וכי כל עוד עברו 3 שנים ממועד ההצטרפות לביטוח, על חברת הביטוח להוכיח כי המבוטח הסתיר בכוונת זדון את המידע הרפואי על מנת שתוכל לדחות תביעות לאובדן כושר עבודה על בסיס זה.

בית משפט השלום בתל אביב דן במקרה (שחר אמון נגד מנורה חברה לביטוח) שבו שחקן כדורסל ששיחק בליגת העל נפצע במהלך משחק בשתי ברכיו. חומרת הפציעה גרמה לרופאיו להכריז כי לא יוכל להמשיך ולשחק כדורסל. הקריירה שלו ככדורסלן נגמרה.

מנורה חברה לביטוח סירבה להעניק לשחקן תשלומים בגין אובדן כושר עבודה, בטענה כי הסתיר במרמה מידע רפואי מהותי – הסתבר, כי מספר ימים לפני שחתם על הפוליסה שבר את ידו. בית המשפט הסכים עם חברת הביטוח, כי היה עליו להצהיר על החבלה ביד, אולם הכריע כי אי גילוי זה אינו מעלה ואינו מוריד בנוגע לתביעת אובדן כושר העבודה, מאחר והפציעה בברכיים היא זו אשר אחראית לסיום הקריירה המקצועית של הכדורסלן, ולא הפציעה ביד.

עוד פרט מעניין הקשור למקרה זה, הוא שהשחקן, במהלך פציעה קודמת אשר השביתה אותו ממשחק מקצועני, הועסק על ידי חברת החשמל כקורא מונים, ובמקביל היה שחקן פעיל במסגרת הליגה למקומות עבודה. חברת הביטוח ביקשה להתנער מחובת התשלום לשחקן גם בטענה כי בתור "קורא מונים" הרי לא נפגע כושר עבודתו. בית המשפט הכריע כי אמנם נכון כי השחקן הועסק כקורא מונים, אולם חברת החשמל גייסה אותו לשם השתתפותו בליגה למקומות עבודה, ומכאן נובע כי העיסוק המרכזי הוא משחק הכדורסל, והעיסוק כ"קורא מונים" אינו עיסוק סביר אחר.

כיצד אפשר להיאבק בהחלטת דחייה הנובעת מהסתרה או מאי גילוי של מידע?

דעו כי יש באמתחתכם מגוון של כלים משפטיים לערער על החלטת חברת הביטוח:

• ללא כוונת זדון: נזכיר כי בתי המשפט מחייבים את חברות הביטוח, במקרה שבו דחתה תביעה לאובדן כושר עבודה על בסיס אי גילוי מידע, להוכיח כי אי הגילוי הוא הסתרה בכוונה לרמות את חברת הביטוח. במידה וחברת הביטוח לא הצליחה להוכיח כוונת זדון, הרי שהפוליסה תקפה.
• גילוי בדיעבד: בית המשפט קבע כי במקרה שבו מבוטח לא חשף פרט מהותי בעת הצטרפות לפוליסה, אולם פרט זה הגיע בנסיבות כלשהן לידיעת לחברת הביטוח וזו נמנעה מלבטל את הפוליסה, במקרה זה חברת הביטוח אינה יכולה לסרב לשלם תגמולי אובדן כושר אבודה בשל הפרת חובת הגילוי.
• תקופת שלוש השנים: חברות הביטוח נדרשות להודיע למבוטחים אודות מידע שחסר בשאלון ההצטרפות לפוליסה, ולשאול כל שאלה הרלוונטית להחלטה האם לקבל המבוטח לביטוח אם לאו. אם מקרה הביטוח קרה בתוך 3 שנים מתאריך ההצטרפות מספיק כי חברת הביטוח תוכיח שאף חברת ביטוח לא היתה מקבלת המועמד לביטוח אילו ידעה את הפרטים הרפואיים שהיו חסרים לה. לאחר שלוש השנים, חברת הביטוח אינה יכולה לדחות תביעות אובדן כושר עבודה בטענת הסתרת מידע, אלא אם תצליח להוכיח כוונת זדון כאמור לעיל.

בכל מקרה, לפני הצטרפות לפוליסת ביטוח, המלצתנו הינה לפרט ככל האפשר בנוגע למצב הרפואי שלכם במהלך השנים שקדמו לתחילת הביטוח, ואפיל לציין פרטים שוליים לכאורה, וזאת על מנת לצמצם את הסיכון כי חברת הביטוח תדחה את תביעתכם.

טענה שלישית: אי עמידה בתנאי הפוליסה, עקב תנאים חריגים כלשהם

עילה זו פחות נפוצה מהשתיים המצוינות מעלה. במקרים אלו חברת הביטוח תדחה את התביעה לאובדן כושר עבודה על בסיס טענה כי המבוטח לא עמד בתנאים מסוימים שהפוליסה מפרטת, ומכאן נשלל ממנו הכיסוי של אובדן כושר עבודה. החרגות אלו עשויות לכלול את הבאות:

• שימוש בסמים או באלכוהול
• נהיגה בכלי רכב מסוכנים כגון אופנועים או מטוסים קלים
• עיסוק בספורט אתגרי
• פגיעה עצמית
• הידבקות באיידס (למעט כתוצאה מטיפול רפואי)
• פגיעה כתוצאה מאירועי טרור, פעילות חבלנית או מלחמה
• בעיות נפשיות

כיצד אפשר להיאבק בהחלטת דחייה הנובעת מאי עמידה בתנאים חריגים של הפוליסה?

הניסיון מלמד כי במקרים רבים ניתן לפרש את אותן החרגות באופן שונה מהפירוש שניתן להן על ידי חברת הביטוח. פסיקת בתי המשפט נוטה לקבל פרשנויות מהימנות של תנאי הפוליסה, במידה והוצגו באופן משכנע על ידי המבוטח, וזאת מתוך הנחה כי קיים אי שוויון בין המבוטח לבין חברת הביטוח, ומתוך רצון לאזן את מערך הכוחות.

אל תוותרו על מה שמגיע לכם

תחום אובדן כושר עבודה הינו מורכב ורב היבטים, ולמרות כוחם הבלתי מבוטל של חברות הביטוח, יש לכם כמבוטחים הרבה מה לעשות בנידון, גם אם תביעתכם נדחתה. עורך דין גיא כהן וצוות המשרד מכירים לעומק את חברות הביטוח, ובמקרים רבים הצלחנו להשיג עבור לקוחות פיצוי הולם, כנגד כל הציפיות.