לקבלת הפיצוי המגיע לכם התקשרו כבר עכשיו
צרו קשר

מדוע אנחנו?

בזכות הניסיון וההיכרות רבי השנים שלנו עם חברות הביטוח, אנו מצליחים להשיג ללקוחות פיצוי גם במקרים שבהם איש לא האמין שהדבר יתאפשר. מכתבי התודה ולחיצות היד הנרגשות שאנו מקבלים מהם בסוף התהליך הן הדלק לפעילות שלנו.
וידאו

עורך דין תביעות סיעוד: גיא כהן ושות’

מומחים בתביעות סיעוד

 ייחודיות משרדנו בתחום תביעות ביטוח סיעודי

למשרדנו יש ניסיון רב שנים עם מבוטחים שהגישו תביעת ביטוח סיעודי ודחו את בקשתם. 

לצוות המשרד ידע רב במגוון תחומי הרפואה. אנו נעזור לך להתמודד עם חברת הביטוח ורופאיו באמצעות רופאים משלנו, ובאמצעות הידע וההבנה שלנו את התחומים הרפואיים. 

בכל המקרים שהגיעו אל משרדנו הצלחנו לקבל בעקבות תביעה משפטית תגמולי ביטוח נוספים על אלו שהסכימה חברת הביטוח לשלם לפני הגשת התביעה המשפטית. ניסיוננו כעורכי דין המומחים בתביעות סיעוד לימד אותנו תובנות רבות שרק הניסיון יכול ללמד.

אנו נעזור לכם להגיע לתוצאה המרבית במינימום הוצאות. אם תדחה חברת הביטוח את תביעתכם, נעזור לכם בייצוג בבית הדין על מנת להפוך את ההחלטה. 

החלטות אלו חוטאות במקרים רבים לאמת וגורמות עוול לכם, מבוטחי ביטוח הסיעודי.

בעשור האחרון משרדנו ייצג לקוחות במאות תיקים עם רקורד עשיר של הצלחה מוכחת.
נלחם עבורך בחברת הביטוח ! עכשיו תורך לקבל את הכסף שמגיע לך ! 

שאלות נפוצות על תביעות סיעוד:

ניתן להגיש כיום טופס תביעה בדרך מקוונת באתר החברה המבטחת. הדבר היחיד שחשוב הוא לצרף מסמכים רפואיים תומכים בכל תחום בריאותי שיש בו ליקוי. מסמכים אלו צריכים להתמקד בפעולות היום-יום שקשה למבוטח לבצע בעצמו.

חשוב שילווה את הבדיקה קרוב משפחה או מכר תומך המכיר את מגבלות המבוטח, שיעזור למבוטח לבצע את מה שמבקש ממנו איש הצוות הרפואי בדרך שתשכנע כי המבוטח אכן לא מסוגל לבצע את הפעולה בעצמו. למשל: כשמבקשים מהמבוטח לקום מכיסא, לא לאפשר לו לקום לבד בעזרת ידיות הכיסא או הליכון אלא לשמש מעין מנוף חי ולהרים אותו על הרגליים תוך כשהוא נשען עליך.

לא רק שאפשר לקבל משני הגורמים, אלא שהרבה פעמים החלטה של המוסד לביטוח לאומי יכולה לעזור בתביעה מול חברת הביטוח. המפקח על הביטוח קבע כי החלטה של המוסד לביטוח לאומי יכולה לשמש ואף לחייב את חברות הביטוח ועשויה לחסוך לכם את בדיקת רמת התפקוד המשפילה של נציג חברת הביטוח. לכן אפילו עדיף להתחיל בתביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי.

תביעות ביטוח סיעודי - על מה מדובר?

רובנו מבוטחים בביטוח למקרה סיעוד באמצעות קופות החולים. קופות החולים שלנו רוכשות עבורנו באופן קולקטיבי ביטוח לתקופה מוגבלת שהיום תוכנו נקבע בתנאי סף מינימליים על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר.

הביטוח הזה מיועד למצב שבו איננו מסוגלים לעשות את פעולות היום-יום המינימאליות בעצמנו. במרבית המקרים אנחנו נזקקים לו בערוב ימינו, כאשר הגוף נחלש ואנו מאבדים את כישורי הניידות הבסיסיים שיינו מורגלים לבצע אותם ללא קושי, אולם לעתים גם אנשים צעירים פוגשים בצורך זה במקרים של מחלות או תאונות המצריכות עזרה סיעודית.

המקרה המובהק שבגינו אנו נזקקים לעזרת או השגחת אדם אחר הוא מקרי הדמנציה לסוגיה. אדם שסובל מדמנציה עלול לסכן את עצמו ואת סביבתו ועל כן נדרשת נוכחות של מבוגר המשגיח עליו 24 שעות ביממה. כאשר מי מאיתנו במצב דמנטי המדובר בתנאי המפעיל את זכאותנו לתגמולי ביטוח מסוג ביטוח סיעודי ללא כל דרישה נוספת.

ברשימת התפקודיים הבסיסיים המפעילים את הביטוח הסיעודי, הנקראת ADL, נכללת היכולת לקום לעמידה ממצבי שכיבה או ישיבה, לנוע, לשלוט בסוגרים, לאכול, להתלבש ולהתרחץ. על פי הגדרת המפקח על הביטוח, כאשר אנו מסוגלים לבצע בעצמנו וללא עזרה חיצונית את אחת הפעולות הללו או לפחות 50% ממנה, לא מתקיים התנאי המפעיל את הזכאות בפוליסה.

ככלל, למעט מצב של דמנציה לסוגיה, העומד בזכות עצמו ומפעיל את הזכאות ללא תלות בפעולות אחרות, כשמדובר בפעולות ה-ADL האחרות דרישת הפוליסות הינה כי לא נהיה מסוגלים לבצע בעצמנו לפחות 2 מתוך 6 הפעולות או ברוב המקרים לפחות 3 מתוך 6 המקרים. מובן שמותר לחברות הביטוח לקבוע תנאים נוספים בפוליסות ובלבד שייקלו מעבר לדרישות הסף שנקבעו במשרד האוצר כאמור לעיל. כך, רוב הפוליסות מעניקות זכאות כספית גדולה יותר כאשר המבוטח הסיעודי אינו מסוגל ל-4 פעולות ADL או יותר.

סכום הביטוח הנרכש על ידי קופות החולים בביטוחים הקולקטיביים מחולק למנות. ניתן לקנות את סכום הביטוח הבסיסי בלבד וניתן לקנות מנות נוספות של אותו סכום ביטוח. הפוליסות הקולקטיביות מוגבלות בזמן ולרוב נרכשות לשלוש שנים כל פעם, כאשר חובה שיאפשרו למבוטחים שרוצים בכך להמשיך את תשלום של הפרמיה באופן פרטי לאחר מכן מבלי שיצטרכו לעבור חיתום רפואי. החיתום הרפואי הנערך בהצטרפות לביטוח אמור לקבוע האם חברת הביטוח מוכנה לקבל אתכם כמבוטחים ובאילו תנאים. התנאים יכולים לבוא לידי ביטוי בפרמיה מוגדלת (הקרויה תוספת רפואית), או בהחרגות מסוגים שונים. כך לדוגמה יכול המבטח לקבל אתכם לביטוח סיעודי ובלבד שהסיכון לא יכלול כל מצב סיעודי שנובע מעמוד השידרה, מצב נפשי, מחלה מסוימת וכדומה.

מובן שהמשכה של פוליסה כזו באופן פרטי יהיה בכפוף לתשלום פרמיות כמקובל בשוק הפוליסות הפרטיות באותו מועד.

אם יש לכם פוליסת ביטוח סיעודי פרטי (מה שכמעט לא ניתן להשיג בזמן כתיבת שורות אלו), ניתן לכם כיסוי ביטוחי לתקופה שאינה מוגבלת בזמן לרוב, כאשר קובעים מראש את הפרמיה כתלות בגיל המבוטח.

מובן שזמן תוקף הפוליסה אינו משפיע ואינו קשור לתקופה בה משלמים המבטחים את תגמולי הביטוח הסיעודי בקרות מקרה הביטוח.

לרוב תקופת תשלומי תגמולי הביטוח הינה 60 חודשים, כאשר סכום התגמולים פוחת לאחר 3 השנים הראשונות לתשלום. זאת כמובן כאשר מדובר במצב רפואי שלא משתפר ולכן התשלום על פי הפוליסה מסתיים בתום תקופת הכיסוי או במות המבוטח, לפי המוקדם.

בראש ובראשונה יש להבין כי גם אם הבעיה בגינה אדם הפך סיעודי חייבת לנבוע ממצב רפואי, הרי שעצם קביעת המצב הסיעודי הוא הגדרה חוזית וככזאת נתונה אך ורק לבית המשפט לקבוע. למרות שהשופטים מעדיפים לחלוק את האחריות ולהעביר את הקביעה המוטלת עליהם לכתפי רופאים, ישנם יותר ויותר מקרים בהם השופטים הבינו שקביעה שהמבוטח אכן במצב סיעודי לא דומה לקביעת מצב רפואי כמוהו ניתן למצוא הגדרות בתקנות המוסד לביטוח לאומי, בקביעת אחוזי נכות. הפנמה זאת גורמת גם לחברות הביטוח, במיוחד כאשר מי שמגיש את התביעה הוא עורך דין ביטוח סיעודי, לסלק את התביעות באופן שימנע אפילו הצורך בדיון כלשהוא בבית המשפט.

לקוחות ממליצים

שינוי גודל גופנים