תפקיד של עורך דין תביעות סיעוד הוא ללוות ולייצג את הלקוחות מול חברות הביטוח וגופים ממשלתיים ולהשיג להם פיצוי מקסימלי וזכויות מלאות תוך פרק זמן קצר מאוד.
ייחודיות משרדנו בתחום תביעות סיעוד
למשרדנו יש ניסיון רב שנים עם מבוטחים שהגישו תביעת ביטוח סיעודי ודחו את בקשתם.
לצוות המשרד ידע רב במגוון תחומי הרפואה. אנו נעזור לך להתמודד עם חברת הביטוח ורופאיו באמצעות רופאים משלנו, ובאמצעות הידע וההבנה שלנו את התחומים הרפואיים.
תוכן עניינים
מומחים בתביעות ביטוח סיעודי
בכל המקרים שהגיעו אל משרדנו הצלחנו לקבל בעקבות תביעה משפטית תגמולי ביטוח נוספים על אלו שהסכימה חברת הביטוח לשלם לפני הגשת התביעה המשפטית. ניסיוננו כעורכי דין המומחים בתביעות סיעוד לימד אותנו תובנות רבות שרק הניסיון יכול ללמד.
אנו נעזור לכם להגיע לתוצאה המרבית במינימום הוצאות. אם תדחה חברת הביטוח את תביעתכם, נעזור לכם בייצוג בבית הדין על מנת להפוך את ההחלטה.
החלטות אלו חוטאות במקרים רבים לאמת וגורמות עוול לכם, מבוטחי ביטוח הסיעודי.
בעשור האחרון משרדנו ייצג לקוחות במאות תיקים עם רקורד עשיר של הצלחה מוכחת.
נלחם עבורך בחברת הביטוח ! עכשיו תורך לקבל את הכסף שמגיע לך !
עשה ואל תעשה בהגשת תביעת סיעוד: מדריך לתובעים
תחום תביעות ביטוח סיעודי זכה להרבה עזרה והתערבות מצד המפקח על הביטוח ולמרות זאת מדובר בביטוח שהרבה פעמים חברות הביטוח מערימות בו מכשולים רבים לפני שהם מכירים בזכאות. התהליך מול חברות הביטוח יכול להיות קשה עבור המבוטח, והוא כולל לרוב בדיקה רפואית שיש שחווים אותה כהתעמרות, והתוצאות אף הן מאכזבות במקרים רבים. כדי להגיש תביעת סיעוד ולצאת עם היד על העליונה חשוב לדעת לאן אתם נכנסים ומהם כללי האצבע בהתנהלות מול חברות הביטוח.
1. שימו לב מה דורשת הפוליסה
כל פוליסה מכסה מקרים אחרים ויש לה את הניסוחים וההגדרות המיוחדות לה. לפני שנכנסים לתהליך של תביעת סיעוד חשוב מאוד להסתכל על הפוליסה בידכם ולוודא שהמבוטח עומד בקריטריונים הנדרשים בביטוח. כך למשל, יש פוליסות שבהן אם המבוטח יכול ללכת בעזרת הליכון, הוא נחשב נייד בדומה לאדם שהולך עצמאית לחלוטין. במקרה כזה, תביעת סיעוד שמתייחסת לניידות של האדם תדחה. כדי לקרוא נכון את הפוליסה ואת מה שהיא מכסה, כולל מה שנאמר בין השורות ובאותיות הקטנות, כדאי להתייעץ עם איש מקצוע בעל מומחיות וניסיון בתביעות סיעוד ולבחון האם יש עילה לתביעה והאם על בסיס המסמכים הקיימים כדאי לפנות לכיוון של תביעה סיעודית, או לחילופין אם צריך להביא מסמכים ותיעוד נוסף לפני שפונים, כדי שהמבוטח באמת יקבל את הזכאות והמאמץ לא יהיה לשווא.
2. למדו היטב מראש מה קורה בבדיקה
בדרך כלל כדי לקבל הכרה מחברת הביטוח תתקיים בדיקה בבית המבוטח על ידי רופא או אחות. כדאי לדעת שהמבוטח יכול להתעקש על בדיקה של רופא. חשוב שיהיה אדם נוסף חוץ מהקשיש או המבוטח הסיעודי שיתווך ושישמש כעד בעת הבדיקה, וחשוב גם לתעד את הבדיקה כולה כך שחברת הביטוח לא תוכל להתנער ממה שקרה במהלכה. כדאי שמי שנוכח בעת הבדיקה יעזור לנבדק בפעולות שנבדקות, באופן שימחיש את המציאות שבה הנבדק תלוי במלווה לצורך ביצוע פעולות יום יומיות. חברות הביטוח מחויבות להנחיות המפקח על הביטוח, וכדאי להתייעץ עם איש מקצוע שמכיר היטב את הנחיות ויודע מה החברות מחפשות בעת הבדיקה ויודע לוודא שהן מבצעות אותה באופן תקין.
3. אם יש לכם בדיקה שמוכיחה זכאות לפעמים לא צריך בדיקה נוספת
יש בדיקות שאתם יכולים להעביר לחברת הביטוח כשאתם מגישים את תביעת הסיעוד, והן יכולות לתת לכם זכאות ללא בדיקה נוספת, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח. למשל, אם יש בדיקה שהמבוטח עבר במכון בלתי תלוי שבודקת את הקריטריונים שנחוצים כדי להכיר בו כ סיעודי, לא תמיד צריך לעבור בדיקה נוספת. חשוב להתעקש מול חברת הביטוח במקרה כזה, ולא לעבור בדיקות מיותרות. חשוב כמובן לוודא קודם שהבדיקה שבידכם באמת מספיקה.
4. למצות זכויות גם בביטוח לאומי
הרבה פעמים אנשים חושבים שפנייה לביטוח לאומי במקביל לתביעת סיעוד מול חברת הביטוח היא מיותרת בגלל שזהו כפל ביטוחי. חשוב שתדעו שהמצב הוא ממש הפוך. חשוב לפנות לביטוח לאומי ולקבל הכרה בתלות בזולת ובמצב הסיעודי של המטופל. פנייה כזאת תיתן תמיכה וסיוע ותמצה את הזכויות של המטופל, ובנוסף, הכרה בביטוח לאומי יכולה לעזור גם בתביעת הסיעוד מול חברת הביטוח. התהליך מול ביטוח לאומי מורכב דיו, והוא פעמים רבות ייתר את הבדיקות הנוספות על ידי חברת הביטוח, שמחויבת בשל הנחיות המפקח על הבנקים לוותר מצידה על הבדיקה הרפואית משום שזו כבר נעשתה על ידי ביטוח לאומי.
5. מקרים מיוחדים של תביעות סיעוד
יש אנשים ואפילו ילדים שזכאים להפעלת פוליסת הסיעוד שלהם, גם אם הקושי שלהם בביצוע פעולות אינו קושי מוטורי. כך למשל, אדם שסובל מדמנציה נחשב לסיעודי גם אם הוא מסוגל באופן עקרוני לטפל בעצמו כמעט ללא סיוע וזאת משום ששיקול דעתו לקוי והוא עלול לסכן את עצמו ואת הסובבים אותו, וזקוק להשגחה במהלך כל שעות היום. באופן דומה, ילדים אנשים הלוקים באוטיזם ומחלות נפש שונות שדורשות השגחה צמודה בכל שעות היממה נחשבים לסיעודיים, גם אם מבחינה מוטורית הם מסוגלים כביכול לאכול או להתלבש לבד. במקרים מסוג זה חשוב להתייעץ עם איש מקצוע שיסייע לכם למצות את הזכויות בהתאם לפוליסה שלכם, וכן להציג את המסמכים המוכיחים את הזכאות, ולהנחות אתכם לקראת הבדיקה.
לסיכום, תביעת סיעוד יכולה לעזור מאוד למטופל ולבני משפחתו שזקוקים לסיוע הכלכלי כדי לתמוך במטופל ולתת לו את כל צרכו. אל תתנו לחברות הביטוח לחמוק מהתשלום שמגיע לכם, הכינו את מסמכי התביעה והיעזרו בעורך דין מנוסה שילווה אתכם בתהליך התביעה עד לתוצאה הרצויה.
שאלות נפוצות על תביעות סיעוד:
ניתן להגיש כיום טופס תביעה בדרך מקוונת באתר החברה המבטחת. הדבר היחיד שחשוב הוא לצרף מסמכים רפואיים תומכים בכל תחום בריאותי שיש בו ליקוי. מסמכים אלו צריכים להתמקד בפעולות היום-יום שקשה למבוטח לבצע בעצמו.
חשוב שילווה את הבדיקה קרוב משפחה או מכר תומך המכיר את מגבלות המבוטח, שיעזור למבוטח לבצע את מה שמבקש ממנו איש הצוות הרפואי בדרך שתשכנע כי המבוטח אכן לא מסוגל לבצע את הפעולה בעצמו. למשל: כשמבקשים מהמבוטח לקום מכיסא, לא לאפשר לו לקום לבד בעזרת ידיות הכיסא או הליכון אלא לשמש מעין מנוף חי ולהרים אותו על הרגליים תוך כשהוא נשען עליך.
לא רק שאפשר לקבל משני הגורמים, אלא שהרבה פעמים החלטה של המוסד לביטוח לאומי יכולה לעזור בתביעה מול חברת הביטוח. המפקח על הביטוח קבע כי החלטה של המוסד לביטוח לאומי יכולה לשמש ואף לחייב את חברות הביטוח ועשויה לחסוך לכם את בדיקת רמת התפקוד המשפילה של נציג חברת הביטוח. לכן אפילו עדיף להתחיל בתביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי.
תביעות ביטוח סיעודי - על מה מדובר?
רובנו מבוטחים בביטוח למקרה סיעוד באמצעות קופות החולים. קופות החולים שלנו רוכשות עבורנו באופן קולקטיבי ביטוח לתקופה מוגבלת שהיום תוכנו נקבע בתנאי סף מינימליים על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר.
הביטוח הזה מיועד למצב שבו איננו מסוגלים לעשות את פעולות היום-יום המינימאליות בעצמנו. במרבית המקרים אנחנו נזקקים לו בערוב ימינו, כאשר הגוף נחלש ואנו מאבדים את כישורי הניידות הבסיסיים שיינו מורגלים לבצע אותם ללא קושי, אולם לעתים גם אנשים צעירים פוגשים בצורך זה במקרים של מחלות או תאונות המצריכות עזרה סיעודית.
המקרה המובהק שבגינו אנו נזקקים לעזרת או השגחת אדם אחר הוא מקרי הדמנציה לסוגיה. אדם שסובל מדמנציה עלול לסכן את עצמו ואת סביבתו ועל כן נדרשת נוכחות של מבוגר המשגיח עליו 24 שעות ביממה. כאשר מי מאיתנו במצב דמנטי המדובר בתנאי המפעיל את זכאותנו לתגמולי ביטוח מסוג ביטוח סיעודי ללא כל דרישה נוספת.
ברשימת התפקודיים הבסיסיים המפעילים את הביטוח הסיעודי, הנקראת ADL, נכללת היכולת לקום לעמידה ממצבי שכיבה או ישיבה, לנוע, לשלוט בסוגרים, לאכול, להתלבש ולהתרחץ. על פי הגדרת המפקח על הביטוח, כאשר אנו מסוגלים לבצע בעצמנו וללא עזרה חיצונית את אחת הפעולות הללו או לפחות 50% ממנה, לא מתקיים התנאי המפעיל את הזכאות בפוליסה.
ככלל, למעט מצב של דמנציה לסוגיה, העומד בזכות עצמו ומפעיל את הזכאות ללא תלות בפעולות אחרות, כשמדובר בפעולות ה-ADL האחרות דרישת הפוליסות הינה כי לא נהיה מסוגלים לבצע בעצמנו לפחות 2 מתוך 6 הפעולות או ברוב המקרים לפחות 3 מתוך 6 המקרים. מובן שמותר לחברות הביטוח לקבוע תנאים נוספים בפוליסות ובלבד שייקלו מעבר לדרישות הסף שנקבעו במשרד האוצר כאמור לעיל. כך, רוב הפוליסות מעניקות זכאות כספית גדולה יותר כאשר המבוטח הסיעודי אינו מסוגל ל-4 פעולות ADL או יותר.
סכום הביטוח הנרכש על ידי קופות החולים בביטוחים הקולקטיביים מחולק למנות. ניתן לקנות את סכום הביטוח הבסיסי בלבד וניתן לקנות מנות נוספות של אותו סכום ביטוח. הפוליסות הקולקטיביות מוגבלות בזמן ולרוב נרכשות לשלוש שנים כל פעם, כאשר חובה שיאפשרו למבוטחים שרוצים בכך להמשיך את תשלום של הפרמיה באופן פרטי לאחר מכן מבלי שיצטרכו לעבור חיתום רפואי. החיתום הרפואי הנערך בהצטרפות לביטוח אמור לקבוע האם חברת הביטוח מוכנה לקבל אתכם כמבוטחים ובאילו תנאים. התנאים יכולים לבוא לידי ביטוי בפרמיה מוגדלת (הקרויה תוספת רפואית), או בהחרגות מסוגים שונים. כך לדוגמה יכול המבטח לקבל אתכם לביטוח סיעודי ובלבד שהסיכון לא יכלול כל מצב סיעודי שנובע מעמוד השידרה, מצב נפשי, מחלה מסוימת וכדומה.
מובן שהמשכה של פוליסה כזו באופן פרטי יהיה בכפוף לתשלום פרמיות כמקובל בשוק הפוליסות הפרטיות באותו מועד.
אם יש לכם פוליסת ביטוח סיעודי פרטי (מה שכמעט לא ניתן להשיג בזמן כתיבת שורות אלו), ניתן לכם כיסוי ביטוחי לתקופה שאינה מוגבלת בזמן לרוב, כאשר קובעים מראש את הפרמיה כתלות בגיל המבוטח.
מובן שזמן תוקף הפוליסה אינו משפיע ואינו קשור לתקופה בה משלמים המבטחים את תגמולי הביטוח הסיעודי בקרות מקרה הביטוח.
לרוב תקופת תשלומי תגמולי הביטוח הינה 60 חודשים, כאשר סכום התגמולים פוחת לאחר 3 השנים הראשונות לתשלום. זאת כמובן כאשר מדובר במצב רפואי שלא משתפר ולכן התשלום על פי הפוליסה מסתיים בתום תקופת הכיסוי או במות המבוטח, לפי המוקדם.
בראש ובראשונה יש להבין כי גם אם הבעיה בגינה אדם הפך סיעודי חייבת לנבוע ממצב רפואי, הרי שעצם קביעת המצב הסיעודי הוא הגדרה חוזית וככזאת נתונה אך ורק לבית המשפט לקבוע. למרות שהשופטים מעדיפים לחלוק את האחריות ולהעביר את הקביעה המוטלת עליהם לכתפי רופאים, ישנם יותר ויותר מקרים בהם השופטים הבינו שקביעה שהמבוטח אכן במצב סיעודי לא דומה לקביעת מצב רפואי כמוהו ניתן למצוא הגדרות בתקנות המוסד לביטוח לאומי, בקביעת אחוזי נכות. הפנמה זאת גורמת גם לחברות הביטוח, במיוחד כאשר מי שמגיש את התביעה הוא עורך דין ביטוח סיעודי, לסלק את התביעות באופן שימנע אפילו הצורך בדיון כלשהוא בבית המשפט.