תביעות אובדן כושר עבודה: עו"ד גיא כהן ושות'

הסיבה השכיחה לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה: "עלינו לדחות את תביעתך מאחר ולדעת רופא החברה לא אבדת לפחות 75% מהכושר לעבוד בכל עבודה המתאימה להכשרתך, ניסיונך והשכלתך". זהו הנוסח שחוזר על עצמו בכל דחיות תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה, כמעט.
כמעט תמיד ניתן להתווכח האם אתה יכול לעשות עבודה אחרת וזאת גם כאשר ברור שאינך יכול לחזור לעבודתך הקודמת.
לכן גם אם הרופא שלך יכתוב במפורש שכאשר נגר סובל מדלקת בגיד הוא אינו יכול לעבוד כנגר, זה לא אומר שאינך יכול לשמש כמוכרן בחברת רהיטים. כך לשיטת חברת הביטוח.
גם אם רופא תעסוקתי קבע שאינך יכול לעבוד בכל עבודה שבה עליך להרים משאות מעל 8 ק"ג בשל פריצת דיסק קשה, תמיד תטען חברת הביטוח שאתה יכול לשמש כזבן, כשומר, כפקיד קבלה, כטלפן, וכיו"ב.
לדעתי המבחן האם להתמודד עם דחיית תביעת הביטוח אם לאו נעוצה במציאות התעסוקתית שלך, ככל שאינך עוסק בפועל בעבודה הקודמת שלך (ככל שיש לך ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי/מקצועי) או שאינך עובד בכלל כדאי יהיה לתבוע בבית המשפט.
המבוטח יודע יותר טוב מכל רופא מתי אינו מסוגל לעבוד. היציאה ממעגל העבודה ולו באופן זמני היא טראומתית וקשה מבחינה נפשית בכל גיל. בימים אלו בהם נדחה גיל הפרישה אנו מודעים יותר ויותר לצורך בעבודה כתנאי לאיכות חיים, ולא נסכים להיפלט ממעגל העבודה ללא מאבק וניסיון עיקש לעבוד בכל מחיר. לכן אם הגעת למסקנה שאינך כשיר  לעבודתך הקודמת או שעבודתך מסכנת את בריאותך ובוודאי כאשר הרופאים המטפלים בך ממליצים לך שלא להמשיך לעבוד, עלייך להתמודד עם דחיית תביעת הביטוח בביהמ"ש.

מהי הסיבה המרגיזה לדחיית תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה?

הסיבה המרגיזה לדחיית תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה בה משתמשת חברת הביטוח לדחות תביעות ביטוח אובדן כושר עבודה מתבססת על "מצב רפואי קודם". בכל פעם שהגענו לאובדן כושר עבודה מבלי שתהיה זו תוצאה של תאונה, הרי זה בשל חוליים שונים שהתפתחו בגופנו, לעתים לאורך שנים רבות עד שהגענו לתוצאה של אובדן כושר עבודה. מה שאנו מבטחים זה את התוצאה שבה אנו מצויים.
תמיד (כשלא מדובר בתאונה) ניתן לטעון שזה תוצאה של מצב רפואי קודם לכן לטענה זו של חברת הביטוח אין מקום, למעט כאשר מדובר בתקופת אכשרה בקרן פנסיה.
דחיית תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה נוספת היא בטענה להסתרת מצב רפואי קודם. כאן דוחה החברה את תביעת הביטוח בטענה הנסמכת על הוראות חוק חוזה הביטוח המאפשר לדחות תביעת ביטוח כאשר הוסתר במרמה מידע מהמבטח בזמן כריתת חוזה הביטוח. גם בקרנות הפנסיה המבטחות מצב של אובדן כושר עבודה יש סעיף בתקנון המאפשר לקרן לדחות תביעה במקרה שכזה.
במקרה זה הנטל על המבטח הוא קשה. על המבטח או קרן הפנסיה  לשכנע את השופט שהמבוטח ידע שהוא מרמה בהסתירו מצב רפואי ושאילו היה מגלה את האמת לא היו מבטחים אותו. כאן יש מגוון טענות  שעורך דין העוסק בתביעות ביטוח עשוי להזדקק להן כגון קשר סיבתי בין המצב הקודם למחלה הנוכחית, טיב השאלון הרפואי, דברי סוכן הביטוח שמילא את ההצעה, ויתור המבוטח על סודיות רפואית ועוד.

מה לעשות כאשר נתקלים בדחיית תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?

בהסתמך על מה שכתבנו עד כה המבחן הוא האם בפועל יש ירידה בשעות העבודה. ככל שהמדובר בביטוח אבדן כושר עבודה מורחב, הרי כל ירידה בשעות העבודה מעבר ל 25% יש לדרוש הפיצוי בפוליסה ולהתמודד בבית המשפט עם חברת הביטוח. בכל מקרה בו אתם לא בטוחים בתשובה כדאי להיוועץ בעו"ד העוסק בתביעות ביטוח.
עו"ד העוסק בתביעות ביטוח ידע לכוון אתכם בכדי לקבל החלטה מושכלת האם כדאי להתמודד עם דחיית התביעה בבית המשפט, מהן העלויות הכרוכות בכך, מהו הסיכון ומהו הסיכוי.

עצה חשובה במקרה של  תביעות ביטוח.

אין לקוח אחד שלא משתומם כיצד זה ייתכן שחברת הביטוח לא מקיימת את שהבטיח לו הסוכן בזמן שרכש עבורו את הפוליסה.
עצתי הטובה ביותר היא לתעד את השיחה. רצוי שיהיה נוכח אדם נוסף מצדכם במעמד המכירה ומילוי טופסי ההצטרפות לביטוח.
לחלופין ניתן להקליט, וגם אם זה נעשה בדיעבד ואתם מזכירים לסוכן את שהבטיח והוא חוזר על שהתרחש במעמד עריכת הפוליסה, המדובר בקלף מנצח עבורכם בהתמודדות מול דחיית תביעת הביטוח שלכם.