תביעות סיעוד: עו”ד גיא כהן ושות’

בעת הצטרפות לביטוח ובייחוד ביטוח חיים ובריאות, מבקש המבטח לערוך הליך חיתום, במסגרתו מציג המבטח למבוטח שאלון, בו נשאל המבוטח שאלות שונות שנועדו לבדוק את מידת הסיכון שנוטל על עצמו המבטח אם יחליט לבטח אותו. בבסיס ההליך נעוץ הצורך של המבטח לגשר על פערי הידע החסרים לו אודות המבוטח הספציפי ולברר עובדות ופרטים הדרושים לו לשם הערכת הסיכון בביטוח. מכאן, נולדה החובה המוטלת על המבוטח. דהיינו, חובת הגילוי.
באופן כללי, חובת הגילוי על פי חוק חוזה ביטוח מורכבת משניים: החובה הראשונה היא לענות תשובות מלאות וכנות על שאלות בכתב שהוצגו למבוטח, החובה השנייה היא לגלות ביוזמת המועמד לביטוח מידע רלוונטי מהותי. החוק לא יגן על מי שנתן תשובה לא מלאה בכוונה לרמות את חברת הביטוח. עם זאת, התנאים המחמירים המנויים בחוק חוזה הביטוח נועדו להקשות את נטל ההוכחה על חברת הביטוח, ולהבטיח כי רק רמאים לא יזכו לתגמולי ביטוח.
על מנת שחברת הביטוח תוכל לדחות את תביעת הביטוח בטענה כי מבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, תוך כוונת מרמה, עליה להוכיח כי המבוטח פעל מתוך מודעות לכך שהעובדה הנסתרת היא עניין מהותי עבור חברת הביטוח וכי המבוטח פעל מתוך כוונת מרמה, בידיעה כי אם לא יסתיר מידע זה, הוא לא ישיג את הכיסוי.
סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח קובע סייג מיוחד אודות תוצאות מצג שווא מצד מבוטחים בביטוח חיים. הסעיף קובע כי לאחר 3 שנים מיום כריתת חוזה הביטוח לא תוכל חברת הביטוח להסתמך על אי הגילוי. הסעיף קובע כי "המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 לאחר שעברו שלוש שנים מכריתת החוזה, זולת אם המבטח או האדם שחייו בוטחו פעל בכוונת מרמה".
תקופת 3 השנים בסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח מהווה מעין "תקופת אכשרה" אשר בסופה זכאי המבוטח לתגמולים גם אם התשובות שמסר לא היו מלאות.
סעיף 43 לחוק מצוי אמנם בפרק ב' הדן בביטוח חיים, אולם סעיף 54 (א) לחוק מחיל אותו גם על ביטוח כמו בענייננו, היינו, ביטוח סיעוד, בקבעו כי "על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות פרק ב', בשינויים המחויבים".
הרציונל העומד מאחורי סעיף זה, נעוץ בשתי סיבות עיקריות. האחת, חוזה ביטוח חיים הוא לתקופה ממושכת ומטבעו דורש כי כאשר חולף זמן מסוים יש להסיר את החשש לביטולו. השנייה, ככל שחולף הזמן ממועד כריתת החוזה ועד למועד קרות מקרה הביטוח, נחלש הקשר הסיבתי בין העובדות שלגביהן נעשה מצג השווא לבין מקרה הביטוח.
סעיף 43 למעשה משקף תפיסה צרכנית מובהקת עליה מושתת חוק חוזה הביטוח. "בסעיף 43 הונח יסוד האיזון בין הסתמכות טוטלית של המבטח על הצהרת המבוטח, ובין חובתו של המבטח, מנקודת הראות של האינטרס שלו עצמו, לבדוק, בנוסף להצהרת המבוטח, תוך שימוש בכתב הוויתור על סודיות רפואית שהמבוטח חותם, את עברו הרפואי של המבוטח, ולהחליט, על סמך מידע שהוא עצמו משיג, אם להמשיך בחוזה הביטוח או להודיע על ביטולו או שינוי תנאיו. אין הדעת סובלת, כי מבוטח ששילם דמי ביטוח למשך תקופה שיכולה להגיע לעשרות שנים, יגלה ביום הדין כי אין לו כיסוי וכי למעשה פוליסת הביטוח שבידו אינה שווה את הנייר עליו היא כתובה. גם למבוטח הזכות להסתמך על כך כי אם המבטח אינו מבטל את פוליסת הביטוח או משנה את תנאיה במשך תקופה סבירה, שלא יוכל עוד לעשות כן ושיהיה מחויב על ידי תנאי הביטוח" (ראו ת"א 20861/04, צדוק שלמה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ).
חשוב לציין כי מבוטח לא יוכל ליהנות מתחולת סעיף זה, כאשר פעל בכוונת מרמה. כלומר, כאשר נסיבות המקרה מובילות למסקנה כמעט ודאית שהסתרת המידע ע"י המבוטח נעשתה בכוונת מרמה, תוכל חברת הביטוח לדחות את תביעת הביטוח.
בענייננו, אחת הטענות העיקריות שטענו עורכי דין כנגד חברת הביטוח הינה תחולתו של סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח. מאחר וחלפו 17 שנה מיום תחילת תוקפה של הפוליסה ובהעדר כוונת מרמה, חברת הביטוח אינה רשאית להסתמך על אי הגילוי הנטען ולדחות את תביעת הביטוח. בעניין כוונת המירמה טענו כי ככל שטענת המבטח נכונה והמבוטחת הייתה חולה במחלת הנפש כבר במועד ההצטרפות, יהיה זה קשה מאוד לטעון כי כחולת נפש היא הבינה את המשמעויות מרחיקות הלכת שיש לתשובותיה וענתה מה שענתה בכדי להטעות ולמות.
המקרה הסתיים בפשרה בין המבוטחת לחברת הביטוח, לפיו חזרה בה המבטחת מדחיית התביעה. חברת הביטוח שילמה למבוטחת תגמולים בגין סיעוד.