תפקיד של עורך דין תביעות סיעוד הוא ללוות ולייצג את הלקוחות מול חברות הביטוח וגופים ממשלתיים ולהשיג להם פיצוי מקסימלי וזכויות מלאות תוך פרק זמן קצר מאוד.
ייחודיות משרדנו בתחום תביעות סיעוד
למשרדנו יש ניסיון רב שנים עם מבוטחים שהגישו תביעת ביטוח סיעודי ודחו את בקשתם.
לצוות המשרד ידע רב במגוון תחומי הרפואה. אנו נעזור לך להתמודד עם חברת הביטוח ורופאיו באמצעות רופאים משלנו, ובאמצעות הידע וההבנה שלנו את התחומים הרפואיים.
תוכן עניינים
מומחים בתביעות ביטוח סיעודי
בכל המקרים שהגיעו אל משרדנו הצלחנו לקבל בעקבות תביעה משפטית תגמולי ביטוח נוספים על אלו שהסכימה חברת הביטוח לשלם לפני הגשת התביעה המשפטית. ניסיוננו כעורכי דין המומחים בתביעות סיעוד לימד אותנו תובנות רבות שרק הניסיון יכול ללמד.
אנו נעזור לכם להגיע לתוצאה המרבית במינימום הוצאות. אם תדחה חברת הביטוח את תביעתכם, נעזור לכם בייצוג בבית הדין על מנת להפוך את ההחלטה.
החלטות אלו חוטאות במקרים רבים לאמת וגורמות עוול לכם, מבוטחי ביטוח הסיעודי.
בעשור האחרון משרדנו ייצג לקוחות במאות תיקים עם רקורד עשיר של הצלחה מוכחת.
נלחם עבורך בחברת הביטוח ! עכשיו תורך לקבל את הכסף שמגיע לך !
עשה ואל תעשה בהגשת תביעת סיעוד: מדריך לתובעים
תחום תביעות ביטוח סיעודי זכה להרבה עזרה והתערבות מצד המפקח על הביטוח ולמרות זאת מדובר בביטוח שהרבה פעמים חברות הביטוח מערימות בו מכשולים רבים לפני שהם מכירים בזכאות. התהליך מול חברות הביטוח יכול להיות קשה עבור המבוטח, והוא כולל לרוב בדיקה רפואית שיש שחווים אותה כהתעמרות, והתוצאות אף הן מאכזבות במקרים רבים. כדי להגיש תביעת סיעוד ולצאת עם היד על העליונה חשוב לדעת לאן אתם נכנסים ומהם כללי האצבע בהתנהלות מול חברות הביטוח.
1. שימו לב מה דורשת הפוליסה
כל פוליסה מכסה מקרים שונים ויש לה את הניסוחים וההגדרות המיוחדות שלה. לפני שנכנסים לתהליך של תביעת סיעוד חשוב לעיין בפוליסה שבידיכם ולוודא שהמבוטח עומד בקריטריונים הנדרשים בביטוח.
יש פוליסות שבהן אם המבוטח יכול ללכת בעזרת הליכון, הוא נחשב נייד בדומה לאדם שהולך עצמאית לחלוטין. במקרה כזה תביעת סיעוד שמתייחסת לניידות תדחה.
כדי לקרוא נכון את הפוליסה ואת מה שהיא מכסה, כולל מה שנאמר בין השורות ובאותיות הקטנות, מומלץ להתייעץ עם איש מקצוע בעל מומחיות וניסיון בתביעות סיעוד.
כך ניתן לבחון האם קיימת עילה לתביעה והאם על בסיס המסמכים הקיימים כדאי לפנות לתביעה סיעודית, או חלופין להביא מסמכים ותיעוד נוספים לפני הפנייה כדי שהמבוטח יקבל את הזכאות המגיעה לו והמאמץ לא יהיה לשווא.
2. למדו היטב מראש מה קורה בבדיקה
בדרך כלל כדי לקבל הכרה מחברת הביטוח תתקיים בדיקה בבית המבוטח על ידי רופא או אחות. כדאי לדעת שהמבוטח יכול להתעקש על בדיקה של רופא.
חשוב שיהיה אדם נוסף חוץ מהקשיש או המבוטח הסיעודי שיתווך וישמש כעד בעת הבדיקה. חשוב גם לתעד את הבדיקה כולה כך שחברת הביטוח לא תוכל להתנער ממה שקרה במהלכה.
כדאי שמי שנוכח בעת הבדיקה יעזור לנבדק בפעולות שנבדקות, כדי להמחיש את המציאות שבה הנבדק תלוי במלווה לצורך ביצוע פעולות יום יומיות.
חברות הביטוח מחויבות להנחיות המפקח על הביטוח, ולכן מומלץ להתייעץ עם איש מקצוע שמכיר היטב את ההנחיות ויודע מה חברות הביטוח מחפשות בעת הבדיקה.
כמו כן, איש מקצוע כזה יידע לוודא שהבדיקה מתבצעת באופן תקין והולם
3. אם יש לכם בדיקה שמוכיחה זכאות לפעמים לא צריך בדיקה נוספת
יש בדיקות שאתם יכולים להעביר לחברת הביטוח בעת הגשת תביעת הסיעוד, והן עשויות לזכות אתכם בהכרה ללא צורך בבדיקה נוספת, בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח.
לדוגמה, אם המבוטח עבר בדיקה במכון בלתי תלוי אשר מעריך את הקריטריונים הנדרשים להכרה כסיעודי, לא תמיד יהיה צורך לעבור בדיקה נוספת מטעם חברת הביטוח.
במקרים כאלה חשוב להתעקש בפני חברת הביטוח ולא להסכים לבדיקות מיותרות.
כמובן, יש לוודא קודם שהבדיקה הקיימת אכן מספיקה על פי דרישות חברת הביטוח וההנחיות הרשמיות.
4. למצות זכויות גם בביטוח לאומי
הרבה פעמים אנשים חושבים שפנייה לביטוח לאומי במקביל לתביעת סיעוד מול חברת הביטוח היא מיותרת, משום שזה נראה כמו כפל ביטוחי. עם זאת, המציאות שונה לחלוטין.
חשוב מאוד לפנות גם לביטוח לאומי ולקבל הכרה במצב התלות בזולת ובמצב הסיעודי של המטופל. פנייה זו מעניקה תמיכה וסיוע, ומבטיחה שמיצוי הזכויות של המטופל יתבצע כפי שצריך.
בנוסף, הכרה של ביטוח לאומי יכולה לתמוך בתביעת הסיעוד מול חברת הביטוח, שכן התהליך מול ביטוח לאומי הוא מקיף ולעיתים מורכב.
לעיתים תבוטל החובה לעבור בדיקה רפואית נוספת מטעם חברת הביטוח, בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, מאחר שהבדיקה כבר נעשתה במסגרת המוסד לביטוח לאומי.
לכן, מומלץ לשלב את הפנייה לשני הגופים כדי להבטיח שהמטופל יקבל את כל הסיוע והזכויות המגיעים לו.
5. מקרים מיוחדים של תביעות סיעוד
ישנם אנשים ואף ילדים שזכאים להפעיל את פוליסת הסיעוד שלהם, אפילו כאשר הקושי שלהם בביצוע פעולות אינו קשור לבעיות מוטוריות. לדוגמה, אדם החולה בדמנציה נחשב כשייך לקטגוריית הסיעוד, גם אם מבחינה עקרונית הוא מסוגל לטפל בעצמו כמעט בלי סיוע, מכיוון ששיפוט דעתו נפגם והוא עלול לסכן את עצמו ואת הסביבה, ולכן נדרש להשגחה מתמדת.
באופן דומה, ילדים ואנשים החולים באוטיזם או במחלות נפש שונות, שדורשים השגחה מתמדת לאורך כל שעות היממה, נחשבים לסיעודיים, גם אם מבחינה מוטורית הם מסוגלים לבצע פעולות כמו אכילה והתלבשות באופן עצמאי.
במקרים כאלה חשוב להיוועץ באיש מקצוע המתמחה בתביעות סיעוד, שיסייע לכם למצות את זכויותיכם בהתאם לפוליסה, ילווה את תהליך הצגת המסמכים המתאימים וימקד אתכם לקראת הבדיקה הקרובה.
לסיכום, תביעת סיעוד עשויה להעניק סיוע משמעותי למטופל ולבני משפחתו הזקוקים לתמיכה כלכלית שתאפשר לתת את כל הסיוע והטיפול הנחוצים. אל תוותרו על זכויותיכם- הכינו את כל מסמכי התביעה והיעזרו בעורך דין מיומן שילווה אתכם בתהליך עד לקבלת התוצאה הרצויה.
שאלות נפוצות על תביעות סיעוד:
ניתן להגיש כיום טופס תביעה בדרך מקוונת באתר החברה המבטחת. הדבר היחיד שחשוב הוא לצרף מסמכים רפואיים תומכים בכל תחום בריאותי שיש בו ליקוי. מסמכים אלו צריכים להתמקד בפעולות היום-יום שקשה למבוטח לבצע בעצמו.
חשוב שילווה את הבדיקה קרוב משפחה או מכר תומך המכיר את מגבלות המבוטח, שיעזור למבוטח לבצע את מה שמבקש ממנו איש הצוות הרפואי בדרך שתשכנע כי המבוטח אכן לא מסוגל לבצע את הפעולה בעצמו. למשל: כשמבקשים מהמבוטח לקום מכיסא, לא לאפשר לו לקום לבד בעזרת ידיות הכיסא או הליכון אלא לשמש מעין מנוף חי ולהרים אותו על הרגליים תוך כשהוא נשען עליך.
לא רק שאפשר לקבל משני הגורמים, אלא שהרבה פעמים החלטה של המוסד לביטוח לאומי יכולה לעזור בתביעה מול חברת הביטוח. המפקח על הביטוח קבע כי החלטה של המוסד לביטוח לאומי יכולה לשמש ואף לחייב את חברות הביטוח ועשויה לחסוך לכם את בדיקת רמת התפקוד המשפילה של נציג חברת הביטוח. לכן אפילו עדיף להתחיל בתביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי.
תביעות ביטוח סיעודי - על מה מדובר?
רובנו מבוטחים בביטוח למקרה סיעוד באמצעות קופות החולים. קופות החולים שלנו רוכשות עבורנו באופן קולקטיבי ביטוח לתקופה מוגבלת שהיום תוכנו נקבע בתנאי סף מינימליים על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר.
הביטוח הזה מיועד למצב שבו איננו מסוגלים לעשות את פעולות היום-יום המינימאליות בעצמנו. במרבית המקרים אנחנו נזקקים לו בערוב ימינו, כאשר הגוף נחלש ואנו מאבדים את כישורי הניידות הבסיסיים שיינו מורגלים לבצע אותם ללא קושי, אולם לעתים גם אנשים צעירים פוגשים בצורך זה במקרים של מחלות או תאונות המצריכות עזרה סיעודית.
המקרה המובהק שבגינו אנו נזקקים לעזרת או השגחת אדם אחר הוא מקרי הדמנציה לסוגיה. אדם שסובל מדמנציה עלול לסכן את עצמו ואת סביבתו ועל כן נדרשת נוכחות של מבוגר המשגיח עליו 24 שעות ביממה. כאשר מי מאיתנו במצב דמנטי המדובר בתנאי המפעיל את זכאותנו לתגמולי ביטוח מסוג ביטוח סיעודי ללא כל דרישה נוספת.
ברשימת התפקודיים הבסיסיים המפעילים את הביטוח הסיעודי, הנקראת ADL, נכללת היכולת לקום לעמידה ממצבי שכיבה או ישיבה, לנוע, לשלוט בסוגרים, לאכול, להתלבש ולהתרחץ. על פי הגדרת המפקח על הביטוח, כאשר אנו מסוגלים לבצע בעצמנו וללא עזרה חיצונית את אחת הפעולות הללו או לפחות 50% ממנה, לא מתקיים התנאי המפעיל את הזכאות בפוליסה.
ככלל, למעט מצב של דמנציה לסוגיה, העומד בזכות עצמו ומפעיל את הזכאות ללא תלות בפעולות אחרות, כשמדובר בפעולות ה-ADL האחרות דרישת הפוליסות הינה כי לא נהיה מסוגלים לבצע בעצמנו לפחות 2 מתוך 6 הפעולות או ברוב המקרים לפחות 3 מתוך 6 המקרים. מובן שמותר לחברות הביטוח לקבוע תנאים נוספים בפוליסות ובלבד שייקלו מעבר לדרישות הסף שנקבעו במשרד האוצר כאמור לעיל. כך, רוב הפוליסות מעניקות זכאות כספית גדולה יותר כאשר המבוטח הסיעודי אינו מסוגל ל-4 פעולות ADL או יותר.
סכום הביטוח הנרכש על ידי קופות החולים בביטוחים הקולקטיביים מחולק למנות. ניתן לקנות את סכום הביטוח הבסיסי בלבד וניתן לקנות מנות נוספות של אותו סכום ביטוח. הפוליסות הקולקטיביות מוגבלות בזמן ולרוב נרכשות לשלוש שנים כל פעם, כאשר חובה שיאפשרו למבוטחים שרוצים בכך להמשיך את תשלום של הפרמיה באופן פרטי לאחר מכן מבלי שיצטרכו לעבור חיתום רפואי. החיתום הרפואי הנערך בהצטרפות לביטוח אמור לקבוע האם חברת הביטוח מוכנה לקבל אתכם כמבוטחים ובאילו תנאים. התנאים יכולים לבוא לידי ביטוי בפרמיה מוגדלת (הקרויה תוספת רפואית), או בהחרגות מסוגים שונים. כך לדוגמה יכול המבטח לקבל אתכם לביטוח סיעודי ובלבד שהסיכון לא יכלול כל מצב סיעודי שנובע מעמוד השידרה, מצב נפשי, מחלה מסוימת וכדומה.
מובן שהמשכה של פוליסה כזו באופן פרטי יהיה בכפוף לתשלום פרמיות כמקובל בשוק הפוליסות הפרטיות באותו מועד.
אם יש לכם פוליסת ביטוח סיעודי פרטי (מה שכמעט לא ניתן להשיג בזמן כתיבת שורות אלו), ניתן לכם כיסוי ביטוחי לתקופה שאינה מוגבלת בזמן לרוב, כאשר קובעים מראש את הפרמיה כתלות בגיל המבוטח.
מובן שזמן תוקף הפוליסה אינו משפיע ואינו קשור לתקופה בה משלמים המבטחים את תגמולי הביטוח הסיעודי בקרות מקרה הביטוח.
לרוב תקופת תשלומי תגמולי הביטוח הינה 60 חודשים, כאשר סכום התגמולים פוחת לאחר 3 השנים הראשונות לתשלום. זאת כמובן כאשר מדובר במצב רפואי שלא משתפר ולכן התשלום על פי הפוליסה מסתיים בתום תקופת הכיסוי או במות המבוטח, לפי המוקדם.
בראש ובראשונה יש להבין כי גם אם הבעיה בגינה אדם הפך סיעודי חייבת לנבוע ממצב רפואי, הרי שעצם קביעת המצב הסיעודי הוא הגדרה חוזית וככזאת נתונה אך ורק לבית המשפט לקבוע. למרות שהשופטים מעדיפים לחלוק את האחריות ולהעביר את הקביעה המוטלת עליהם לכתפי רופאים, ישנם יותר ויותר מקרים בהם השופטים הבינו שקביעה שהמבוטח אכן במצב סיעודי לא דומה לקביעת מצב רפואי כמוהו ניתן למצוא הגדרות בתקנות המוסד לביטוח לאומי, בקביעת אחוזי נכות. הפנמה זאת גורמת גם לחברות הביטוח, במיוחד כאשר מי שמגיש את התביעה הוא עורך דין ביטוח סיעודי, לסלק את התביעות באופן שימנע אפילו הצורך בדיון כלשהוא בבית המשפט.
