לקבלת הפיצוי המגיע לכם התקשרו כבר עכשיו
צרו קשר

מדוע אנחנו?

בזכות הניסיון וההיכרות רבי השנים שלנו עם חברות הביטוח, אנו מצליחים להשיג ללקוחות פיצוי גם במקרים שבהם איש לא האמין שהדבר יתאפשר. מכתבי התודה ולחיצות היד הנרגשות שאנו מקבלים מהם בסוף התהליך הן הדלק לפעילות שלנו.
וידאו

תביעות ביטוח סיעודי

מדוע אני כעו"ד העוסק בתביעות ביטוח סיעודי נתקל בהרבה תביעות ביטוח שנדחות?
מהן הסיבות השכיחות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי?
מתי דחיית תביעות ביטוח סיעוד היא ניסיון בסגנון " שיטת מצליח" להתחמק מלשלם את שתחייבה חברת הביטוח לשלם ומתי הדחייה ניצבת על אדנים יציבים?
מה נכון לעשות כשנתקלים בדחייה של תביעת ביטוח סיעודי?
מה נכון תמיד לעשות בזמן שכורתים חוזה ביטוח?
ננסה לענות במאמר זה על שאלות אלו בתמצית.

מהי תביעת ביטוח סיעודי ומדוע קשה להוכיח תביעת סיעוד?

ביטוח סיעודי מחסה (מלשון "לחסות תחתיו") מקרים בהם המבוטח לא מסוגל לעשות בעצמו לפחות מחצית מ 3 או 4 פעולות הנקראות פעולות ADL :

  • להתלבש ולהתפשט
  • להתרחץ
  • לאכול
  • לקום מישיבה לעמידה
  • להתנייד
  • לשלוט על הסוגרים

כך מחסה הביטוח מקרים של מחלת נפש מסוג מסוים ובמיוחד מקרים בהם מדובר המחלה המסכנת את המבוטח ולכן הוא זקוק להשגחה.
מי בדיוק אמור להחליט האם תביעת ביטוח סיעודי מוצדקת?האם המבוטח? קרוב משפחה שלו? רופאת המשפחה? עו"ס במוסד בו היה החולה מאושפז?
ובכן לדידן של חברות הביטוח אף אחד מהדמויות הנ"ל לא מספיק בכדי להחליט האם חברת הביטוח תשלם את תביעת הביטוח וניתן להבין זאת. החברה שולחת אדם מטעמה שבודק את יכולותיו התפקודיות של המבוטח בזמן נתון, בדיקה הדומה לבדיקה שעורך המוסד לביטוח לאומי בתביעות לפי חוק הסיעוד. מסקנותיו של הבודק הן שיכריעו התביעה.
כיצד אמור אותו רופא או עובד סוציאלי מטעם המבטח להחליט שהמבוטח יכול להתפשט בעצמו? כל שיש לו בכדי להחליט הוא דברי הנבדק והסובבים אותו. כל שיש לו הוא מראה עיניו בזמן שיתוף הפעולה המאוד בעייתי עם הנבדק. אין ספר שמדובר במטלה קשה ולעיתים בלתי אפשרית. לא בכדי התפרסם בעיתונות כי בכנסת מנסים לקדם חקיקה שתשנה את היחס המשפיל החווים מבוטחי הביטוח הלאומי בזמן בדיקות שכאלה. מכיוון שהמשימה קשה כל כך יש לצפות כפי שקורא בפועל שתביעות ביטוח סיעוד לא ניתנות להכרעה באופן מובהק וכאן הפתח לאין סוף תביעות ביטוח.

סיבות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי:

מלבד המקרים בהם נגענו לעיל הקשורים למידת יכולתו העצמאית של המבוטח ישנם מקרים רבים בהם חברת הביטוח דוחה את תביעת הביטוח שלא כדין בהסתמך על טענות בדבר מצב רפואי קודם. חברת הביטוח טוענת כי המצב הסיעודי נגרם בשל מצב רפואי שהיה קיים בגוף המבוטח עוד לפני שביטח את עצמו. טענה אבסורדית זו שייכת ברוב המקרים ל"שיטת מצליח". אין לה כל בסיס חוקי והיא דחיית תביעת ביטוח שלא כדין. הרי כל מצב סיעודי שלא נגרם עקב תאונה היא תוצאה של חוליים שונים שהתפתחו במשך השנים בגופנו. אנו לא מבטחים עצמנו בביטוח סיעודי כתינוקות בדרך כלל ולכן ברור שכבר בתחילת הביטוח לוקה גופנו בחוליים שונים.
דחיית תביעות ביטוח סיעודי נוספת פופולארית היא בטענה להסתרת מצב רפואי קודם. כאן דוחה החברה את תביעת הביטוח בטענה הנסמכת על הוראות חוק חוזה הביטוח המאפשר לדחות תביעת ביטוח כאשר הוסתר במרמה מידע מהמבטח בזמן כריתת חוזה הביטוח. כאן הנטל על המבטח הוא קשה עד בלתי אפשרי. על חברת הביטוח לשכנע השופט שהמבוטח ידע שהוא מרמה בהסתירו מצב רפואי ושאילו היה מגלה את האמת לא היו מבטחים אותו. כאן יש מגוון טענות שעורך דין העוסק בתביעות ביטוח עשוי להזקק להן כגון טיב השאלון הרפואי, דברי סוכן הביטוח שמילא את ההצעה, ויתור המבוטח על סודיות רפואית ועוד ועוד…
במקרים אלו הסיכוי לשכנע את בית המשפט כי דחיית תביעת ביטוח הסיעוד היתה שלא כדין הוא גדול.

מה לעשות כאשר נתקלים בדחיית תביעת ביטוח סיעודי?

כדאי להחליט בהסתמך על מה שכתבנו עד כה האם מדובר בדחייה הנשענת על נתונים אובייקטיביים שקשה להתווכח איתם כגון מהמבוטח מבצע לבדו פעולות ה ADL או שמא דחיית תביעת הביטוח היא ניסיון בשיטת מצליח. בכל מקרה בו אתם לא בטוחים בתשובה כדאי להיוועץ בעו"ד העוסק בתביעות ביטוח.
עו"ד העוסק בתביעות ביטוח ידע לכוון אתכם בכדי לקבל החלטה מושכלת האם כדאי להתמודד עם דחיית התביעה בבית המשפט, מהן העלויות הכרוכות בכך מהו הסיכון ומהו הסיכוי.

עצה חשובה במקרה של תביעות ביטוח:

אין לקוח אחד שלא משתומם כיצד זה ייתכן שחברת הביטוח לא מקיימת את שהבטיח לו הסוכן בזמן שרכש עבורו את הפוליסה.
עצתי הטובה ביותר היא לתעד את השיחה. כיום קל לתעד ולהקליט, וגם אם זה נעשה בדיעבד ואתם מזכירים לסוכן את שהבטיח והוא חוזר על שהתרחש במעמד עריכת הפוליסה, המדובר בקלף מנצח עבורכם בהתמודדות מול דחיית תביעת הביטוח שלכם.

סיכום

מילה אחרונה לסיום. חברות הביטוח מוכרות לנו הבטחות באמצעות סוכני הביטוח לרוב.
בהרבה מקרים, כשמגיע יום הפקודה ואנו נזקקים לחברות הביטוח הן תעשינה הכול בכדי להתחמק מתשלום.
חשוב להתייעץ עם עו"ד העוסק בתביעות ביטוח כמה שיותר מוקדם. אף פעם לא ניתן לדבר על ייעוץ שמקדים את זמנו. כמה שיותר מוקדם הייעוץ, כך סביר שתעשינה פחות טעויות שתעלינה ביותר לאחר מכן בנסיון של חברות הביטוח להתחמק מתשלום.

לקוחות ממליצים