עשר עצות חשובות כדי להצליח בתביעת ביטוח סיעודי

הגשת תביעת ביטוח סיעודי הינה צעד משמעותי שיקבע אם החולה הסיעודי יקבל את העזרה הכלכלית שהוא או משפחתו זקוקים לה.
כעורך דין בעל ניסיון מקצועי של 30 שנים בליווי מבוטחים מול חברות הביטוח ובתחום התביעות הסיעודיות בפרט, ריכזתי עבורכם עשר עצות חשובות שיעזרו לכם לשפר את סיכויי ההצלחה בתביעת ביטוח סיעודי.

להלן ההמלצות שלי

1. לבדוק את נתוני הפוליסה בשל השוני בין הפוליסות

– מהי ההגדרה בפוליסה של “מבוטח סיעודי” – האם מבוטח סיעודי נחשב מי שלא מסוגל לבצע שתיים, שלוש, או ארבע פעולות יומיומיות בסיסיות לפי המבחן התפקודי (ADL) של ביטוח לאומי.
– גובה הפיצוי החודשי – מהו סכום הפיצוי החודשי שנקבע בעת ההצטרפות לפוליסה.
– תקופת ההמתנה – ברוב הפוליסות תקופת המתנה בגינה לא משולמים תגמולי ביטוח היא של 30-90 ימים מאז שנקבע שהאדם סיעודי.
– החרגות – אלו מצבים רפואיים שנקבעו בעת עריכת הביטוח, אינם מזכים את המבוטח בכיסוי ביטוחי.
– משך הפיצוי – האם עד סוף החיים? האם רק לחמש השנים הראשונות?

2. לשמור תיעוד רפואי

חברות הביטוח דורשות תיעוד מלא ומדויק של מסמכים רפואיים וגריאטריים, שבעזרתם ניתן להוכיח באופן שאינו מוטל בספק שהמבוטח עונה על ההגדרות של אדם סיעודי.
מחקר של האגודה לגרונטולוגיה בישראל מצא, שמעל 45% מהתביעות שהוגשו לחברות הביטוח לתביעת ביטוח סיעודי – נדחו בשל חוסר במסמכים רפואיים עדכניים ומקיפים.
המסמכים שחשוב להקפיד לשמור מיד עם תחילת ההידרדרות
– חוות דעת של רופא המשפחה – שסוקר את המצב הרפואי.
– סיכומי אשפוז מפורטים כולל אבחנה רפואית.
– דו”ח גריאטרי של רופא גריאטרי (או פסיכוגריאטר במקרה של דמנציה) מוסמך שבחן את התפקוד היומיומי של האדם ומפרט את יכולותיו ואת מגבלותיו וכולל גם המלצות לטיפול.
– חוות דעת של פיזיותרפיסט או מרפאה בעיסוק המתמקד במגבלות התנועה והקשיים בתפקוד היומיומי.
– מכתב ממטפל קבוע – שיציין את רמת התלות היומית ואת היקף ההשגחה הנדרש.

3. הכירו את בדיקת ה-ADL

בדיקת ADL הינה הערכה מקצועית, שמטרתה לבדוק עד כמה אדם מסוגל לבצע בכוחות עצמו את הפעולות היומיומיות הבסיסיות. זוהי הבדיקה המרכזית שתקבע האם האדם מתאים להיות מוגדר כסיעודי.
הבדיקה מתמקדת בשש פעולות . עיקריות: רחצה, התלבשות, ניידות, אכילה, קימה ממצב ישיבה ושליטה על סוגרים.
ההערכה מתבצעת ע"י אחות או רופא מטעם ביטוח לאומי או חברת הביטוח. היא כוללת תצפית על ביצועי הפעולות, תשאול הנבדק ותשאול המטפל שלו. המעריך מסמן בכל פעולה האם האדם עצמאי, תלוי חלקית או תלוי לחלוטין.
אני ממליץ
– שבן משפחה או מטפל שמסוגל להעיד יהיו נוכחים בבדיקה.
– לשים לב שמי שנמצא עם הנבדק יסייע לנבדק. כך לא ניתן יהיה לקבוע שהנבדק מסוגל לבצע הפעולה בעצמו.
– לתעד מה היה בבדיקה.

4. הכירו את התנאי המספיק גם כשהוא קיים לבדו

מבוטח שיש לו דמנציה ברמה כזו שמסוכן להשאיר אותו לבדו, הינו תנאי המספיק כשלעצמו לקבל תגמולי ביטוח בפוליסות הסיעוד.

כדאי להצטייד באישור רפואי של פסיכוגריאטר או רופא אחר היודע לערוך מבחני התמצאות למבוטח ולכתוב מסקנות כנדרש בלשון שהפוליסה דורשת.

5. מומלץ להכין את המבוטח העתידי לבדיקה

חברת הביטוח מסתמכת במידה רבה על התרשמות מבצע ההערכה התפקודית ולכן מומלץ שהנבדק יהיה מוכן לקראתה. הבעיה היא, שבעת הבדיקה הנבדק לעיתים מתאמץ במיוחד ומנסה "להיראות יותר טוב" מתוך בושה או גאווה.
לכן חשוב להסביר לו שעליו להתנהל באופן רגיל ולא לעשות שום פעולה חריגה שאינו עושה בדרך כלל.

6. הכנת יומן תפקודי

עוזר לתעד באופן יומיומי וממושך (לפחות במשך שבוע) את מצבו התפקודי של האדם כדי להמחיש את התלות והמגבלות שלו.
הרישום צריך לכלול: איזו פעולה בוצעה, תאריך ושעה, מידת ההצלחה בביצוע הפעולה והקשיים שנלוו לה.
ליומן ניתן להוסיף גם צילומי סרטונים של הקשיש שמבצע פעולות יומיומיות.
דו"ח שהוגש לוועדה לזכויות הגיל השלישי ציין, שכ-60% מהתביעות שלא צורף להם תיעוד מצולם ו/או יומן תפקודי לא אושרו.

7. הימנעו מלחתום על מסמכים בלתי מובנים

כל מסמך שמלווה בחתימה שלכם יכול לשמש את חברת הביטוח לרעתכם.
בשל כך אני ממליץ:
– לקרוא כל מסמך מתחילתו ועד סופו לפני החתימה.
– אם משהו לא ברור – לשאול.
– לבקש לקחת את המסמך לעיון בבית ולא לחתום מתוך לחץ.
– לברר האם ניתן להוסיף הסתייגות או הבהרה בכתב.
– להיעזר בייעוץ של עורך דין ביטוח להבהרת המסמכים.

8. פנו לקבלת עזרה או ייעוץ לפני הגשת התביעה

אני מעניק ייעוץ ללא תשלום לכל תביעת ביטוח. אנו נעבור יחד על העובדות, המסמכים הרפואיים, מסמכי הביטוח ותצאו ממני עם הוראות כיצד לפעול בעצמכם ולהגדיל הסיכוי כי לא תזדקקו לשירותיי בתשלום.

9. לא לוותר גם אם קבלתם מכתב דחייה לתביעה

במידה וקיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח עליכם לבקש את נימוקי הדחייה משום שהם יהוו את הבסיס להגשת הערעור ולהיעזר בעורך דין ביטוח להגשתו.

10. לפנות לייעוץ מקצועי משפטי

עורך דין שמתמחה בביטוח סיעודי יכין תיק מסודר עם כל המסמכים הדרושים לשם הגשת התביעה או להגשת ערר במקרה של דחייתה. היעוץ שלו יכול להיות ההבדל בין קבלת פיצוי מלא לבין דחיית הבקשה.

חשוב גם לציין, שכאשר תביעה מוגשת באמצעות עורך דין מקצועי ומנוסה, חברות הביטוח נוטות להתייחס אליה בכובד ראש.
במידה והערר נדחה, עורך הדין גם יכול להגיש תביעה לבית המשפט ולייצג אתכם במשפט.