לעיתים קרובות נדחות תביעות של אובדן כושר עבודה בטענה שהמצב הרפואי הנוכחי קשור למחלה שהייתה קיימת עוד לפני החתימה על פוליסת הביטוח. חברות הביטוח מנסות לטעון שהמבוטח הסתיר מידע רפואי מהותי בעת ההצטרפות, אך חשוב לדעת שהן מחויבות להוכיח זאת ולא רק לטעון.
מי שנדחה אינו חייב לקבל את ההחלטה כסופית. אפשר לערער על הדחייה בכמה דרכים: לבחון לעומק את מכתב הדחייה ולזהות את הבעיות המשפטיות בנימוקי הדחייה, להשיג חוות דעת רפואית עצמאית שסותרת את עמדת חברת הביטוח ובמידת הצורך להגיש תביעה משפטית ולהוכיח שאין קשר סיבתי אמיתי בין המצב הרפואי מהעבר לבין הפגיעה בכושר העבודה כיום.
מהו אובדן כושר עבודה ומה תפקידו של ביטוח אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם מאבד, באופן חלקי או מלא, את יכולתו לעבוד ולהשתכר עקב מחלה, תאונה או כל בעיה רפואית. במצב הזה האדם מאבד את הכנסתו והוא עלול להיקלע לקשיים כלכליים משמעותיים.
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רשת ביטחון כלכלית המיועדת לאנשים שמצבם הרפואי אינו מאפשר להם להמשיך ולהתפרנס. במקום ההכנסה שנעצרה, הביטוח מספק הכנסה חודשית שנועדה לשמר את רמת החיים של המבוטח ומשפחתו גם בתקופות הקשות ביותר.
3 טענות שחברות הביטוח משתמשות בהן כדי לא לשלם לכם
חברות הביטוח משתמשות בשלוש טענות עיקריות כדי להימנע מתשלום.
1. אי – גילוי של מידע רפואי:
חברת הביטוח טוענת כי המבוטח לא דיווח בעת החתימה על הפוליסה על מצב רפואי שהיה קיים כבר באותה עת. לטענתה, אילו מידע זה היה נמסר מראש, היא לא הייתה מסכימה לבטח את המבוטח מלכתחילה.
חשוב לדעת שחברת הביטוח אינה יכולה להסתפק בטענה כללית של הסתרת מידע כדי להימנע מתשלום. כל אימת שחלפו שלוש שנים ממועד ההצטרפות לביטוח, על חברת הביטוח להוכיח שהמבוטח הסתיר מידע רפואי בכוונה בעת ההצטרפות לביטוח, וזהו רף הוכחה שאינו פשוט. הסיבה לכך היא שהמבוטח מחויב להשיב רק על השאלות שנשאל בהצהרת הבריאות. כאשר השאלות מנוסחות באופן כללי ואינן מתייחסות במפורש לבעיה רפואית מסוימת, קשה יותר לחברת הביטוח להראות שהייתה הסתרה מכוונת.
2. סייג של "מצב רפואי קודם":
בקרנות הפנסיה המקיפות יש גם כיסוי ביטוח אובדן כושר עבודה. שם קיימת תקופת הכשרה בת חמש שנים שבמהלכה מצבים רפואיים שהיו קיימים לפני הצטרפות המבוטח לביטוח אינם מכוסים על ידי הפוליסה. במסגרת זו קרן הפנסיה טוענת כי המצב הרפואי הנוכחי אינו אירוע חדש, אלא החמרה של בעיה רפואית שהייתה קיימת בעבר, ולכן אינו נכלל בכיסוי הביטוחי של הקרן.
3. בנוסף, חברות הביטוח טוענות טיעון דומה שאין לו בסיס בחוק, ולפיו כשמדובר בהתפתחות של מצב רפואי ישן אין כיסוי כי מקרה הביטוח קרה עוד לפני תחילת הכיסוי.
מהן הדרכים המשפטיות לערעור
כשחברת הביטוח דוחה תביעה זו לא בהכרח המילה האחרונה. יש כמה דרכים אפקטיביות להילחם על הזכאות.
הצעד הראשון
לקרוא את מכתב הדחייה בעיון. לפי החוק חברת הביטוח חייבת לפרט את כל נימוקיה כבר במכתב הראשון ואינה רשאית להמציא נימוקים חדשים בהמשך. כל נימוק שלא הופיע מההתחלה, פסול.
הצעד השני
לבדוק כמה זמן חלף מאז שהונפקה הפוליסה. אם עברו יותר משלוש שנים ממועד החתימה על פוליסת הביטוח, חברת הביטוח אינה יכולה לדחות את התביעה בטענה רגילה של אי -גילוי מידע רפואי. במצב כזה עליה להוכיח כי המבוטח פעל בכוונת מרמה. לפי חוק חוזה הביטוח, (סעיפים 7א ו-43), לאחר שלוש שנים ממועד חתימת החוזה, חברת הביטוח רשאית לבטל את הכיסוי רק אם תצליח להוכיח כי המבוטח הסתיר מידע מתוך כוונת מרמה.
הצעד השלישי
לתקוף את הקשר הסיבתי. באמצעות חוות דעת של רופא מומחה אפשר להוכיח שאין קשר ישיר בין הבעיה הרפואית מהעבר לבין המצב הנוכחי. כאב גב קל לפני חמש שנים, למשל, אינו אותו דבר כמו פריצת דיסק חריפה של היום.
הצעד הרביעי
בדיקה של טופס ההצעה שנחתם בעת ההצטרפות לביטוח. חשוב לברר מי מילא את הטופס, המבוטח עצמו או סוכן הביטוח. אם הסוכן מילא את הטופס, האחריות עשויה לעבור לחברת הביטוח. בשלב זה בודקים האם הוקלטה שיחת המכירה ומה נאמר בשיחה.
בנוסף יש לבדוק האם הסייגים בפוליסה הוצגו למבוטח בצורה ברורה או שהוסתרו בתוך נוסח ארוך ובאותיות קטנות. התשובות לשאלות אלה עשויות במקרים מסוימים להפוך דחיית תביעה להכרה בזכאות לתגמולי הביטוח.
ואם כל אלה לא מספיקים, הגשת תביעה לבית המשפט באמצעות עורך דין המומחה לאובדן כושר עבודה היא הצעד הבא, ולעיתים קרובות גם היעיל ביותר.
טיפ שלנו
קיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח? אל תרימו אליהם טלפון ואל תכתבו להם. לחברה מותר לנמק את הדחייה פעם אחת בלבד וכל תקשורת נוספת מצדכם עלולה לפתוח להם דלת להוסיף נימוקים חדשים. הדרך הנכונה היא להשאיר את המשא ומתן מול חברת הביטוח בידיים מקצועיות ולפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח של אובדן כושר עבודה שיודע בדיוק מה לעשות עם מכתב כזה.