אובדן כושר עבודה בשל תאונה, מחלה קשה או הידרדרות בריאותית הופך אדם בריא ומתפקד שפרנס בכבוד את עצמו ואת משפחתו – לאדם חולה, מוגבל ותלותי שאינו יכול עוד לעבוד ולהתפרנס בכוחות עצמו.
כדי להבין מהם הצעדים המומלצים לניהול תביעת אובדן כושר עבודה מול חברות הביטוח, פנינו לעו"ד גיא כהן – שהינו בעל ניסיון רב שנים בייצוג מבוטחים מול חברות הביטוח ובטיפול בתביעות.
הפעולות שחשוב לעשותן כדי למקסם את סיכויי ההצלחה בתביעות אובדן כושר עבודה
להכיר את הגדרת הפוליסה לגבי "אובדן כושר עבודה"
לבדוק איזה סוג של אובדן כושר עבודה דורשת חברת הביטוח כדי לזכות בפיצוי, על מנת למקד את הראיות בהתאם ובכך להגדיל משמעותית את סיכויי הצלחת התביעה.
קיימות שתי הגדרות מובילות
אובדן כושר עיסוקי – כשהאדם אינו יכול לחזור לעיסוק הספציפי שממנו התפרנס עד הפגיעה ולכן זכאי לפיצוי כספי, גם אם הוא בעל כושר עבודה במקצועות אחרים.
דוגמה: נהג אוטובוס שנפגע בראייתו ואינו יכול להמשיך בעבודתו. זאת, למרות שהוא יכול לעבוד בעבודות שאינן מצריכות ראייה תקינה, כמו מוקדן למשל.
אובדן כושר לכל עיסוק סביר – כשיכולתו של אדם להשתכר בכל עבודה שמתאימה לו מבחינת השכלתו, הכשרתו וניסיונו המקצועי – נפגעה באופן מלא או חלקי. המבוטח חייב להוכיח שלא רק שאינו יכול לחזור לעבודתו הקודמת, אלא גם אינו כשיר לכל עבודה אחרת.
דוגמה: מזכירה במשרד שבעקבות שבץ מוחי סובלת משיתוק בידה הדומיננטית, מבעיות בדיבור ומקשיים קוגניטיביים – אינה מתאימה יותר לתפקידה הקודם, אך גם לא כשירה לכל עבודה אחרת התואמת את השכלתה, ניסיונה המקצועי והכשרתה.
לאסוף תיעוד רפואי יסודי
אחת הסיבות המרכזיות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה היא חוסר במסמכים רפואיים עדכניים, מפורטים ומגובים בחוות דעת מקצועיות, שיוכיחו באופן ברור וחד משמעי את הפגיעה התפקודית.
ככל שהתיעוד ברור ומפורט – כך עולים הסיכויים לאישור התביעה במהירות ובמלואה.
מהו תיעוד רפואי נכון?
– סיכומי אשפוז המתארים את פרטי הפגיעה, הטיפול שניתן והמסקנות הרפואיות.
– מכתבי רופאים מומחים הרלוונטיים לפגיעה (כמו: אורתופד, נוירולוג, קרדיולוג, פסיכיאטר וכדו'), שמפרטים את המגבלות והפגיעות ואת השפעתם על תפקוד הנפגע בעבר ובהווה
– תוצאות בדיקות הדמיה (MRI, CT, רנטגן וכדו') המוכיחות את הנזקים שנגרמו.
– חוות דעת רופא תעסוקתי או שיקומית.
– דו"ח של מטפל פרא-רפואי או עובד סוציאלי המתעד את המגבלות בתפקוד היומיומי
מסמכים הקשורים לטיב העבודה ומסמכים הקשורים לסיום העבודה.
לנהל יומן תפקודי
יומן תפקודי הוא כלי מצוין לתיעוד שיטתי וברור של הפעולות שהמבוטח מתקשה לבצע: כמה זמן נדרש לביצוע כל פעולה, עד כמה הוא תלוי בעזרת הזולת וכיצד המגבלה משפיעה על חיי היומיום שלו. ניתן לצרף ליומן התפקודי גם סרטונים קצרים של הפעולות.
דרך היומן, ניתן להוכיח שהמגבלות התפקודיות הינן קבועות ומשמעותיות.
לבדוק כיסויים ביטוחיים נוספים
לבדוק האם המבוטח זכאי לפיצויים כספיים ממקורות נוספים, שיוכלו לספק לנפגע רשת ביטחון כלכלית רחבה יותר.
דו"ח רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון משנת 2021 קובע – שבממוצע לכל מבוטח בישראל יש 2.3 פוליסות ביטוח. אולם, רק כ-30% מהתובעים מימשו את פוטנציאל התשלום מכולם.
סוגי ביטוחים שמומלץ לבדוק האם קיימים למבוטח
– ביטוח תאונות אישיות – המעניק פיצוי חד-פעמי למקרה של תאונה, שאינו תלוי באובדן כושר עבודה מלא, אלא בנסיבות התאונה ובהיקף הפגיעה.
– ביטוח מחלות קשות – המעניק פיצוי חד-פעמי ללא קשר למידת אובדן הכושר לעבוד, במידה שהמבוטח אובחן במחלה המופיעה בפירוט המחלות בפוליסה.
– קרן הפנסיה או ביטוח מנהלים – שיש בהם כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה. במקרה זה יוכל המבוטח לקבל קצבה חודשית.
– ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי נוסף – לעצמאיים ולעובדים בכירים יש לעיתים יותר מפוליסת אובדן כושר עבודה אחת. ניתן לתבוע כל אחת מהן ולקבל כמה פיצויים במקביל, עד לגובה השכר טרום מקרה הביטוח
חשוב להדגיש!
– תאונה יכולה לזכות את המבוטח בפיצוי גם כתאונה וגם כאובדן כושר עבודה זמני.
– מחלה קשה יכולה לזכות את המבוטח גם בקצבה חודשית וגם בפיצוי חד-פעמי.
לפנות ליעוץ וסיוע של עורך דין מומחה ביטוח
לאור כל הנכתב למעלה, ברור שליווי משפטי מקצועי בתביעות אובדן כושר עבודה יכול להגדיל משמעותית את מיצוי מלוא הזכויות ואת סכומי הפיצויים שהנפגע יקבל. הוא אף חוסך חודשים ארוכים של הליכים מול חברות הביטוח.
מחקר שנערך עבור איגוד סוכני הביטוח בישראל, מצא שתביעות שהוגשו בליווי עורך דין מומחה בתחום הצליחו ב-72% מהמקרים, לעומת 48% בלבד של התביעות שהוגשו בצורה עצמאית.
מה כולל הסיוע של עורך הדין
– קורא באופן מקצועי ומעמיק את פוליסת הביטוח הכוללת סעיפים מורכבים, הגדרות משפטיות והחרגות, שלא תמיד מובנות למי שאינו מקצועי בתחום.
– בודק את משמעות הגדרת "אובדן כושר העבודה" הכתובה בפוליסה וכן אם קיימת הרחבה לעיסוק ספציפי.
– מנסח מכתב דרישה ואם צריך כתב תביעה מקצועי ומנומק המתבסס על חוות דעת רפואיות ופרא רפואיות בהתאם להגדרות הפוליסה ולתנאיה.
– מנהל משא ומתן מול עורכי הדין ומחלקת התביעות של חברת הביטוח.
– מגיש ערעור במקרה של דחיית התביעה או קבלת פיצוי חלקי בלבד. במידה והערעור אינו מתקבל, ניתן להגיש תביעה לבית משפט במקרים המתאימים.
משרדנו מתמחה בייצוג מקצועי בתביעות מול ביטוח לאומי, קרנות פנסיה וחברות ביטוח. אנו מלווים את הלקוח משלב בדיקת המקרה, דרך הטיפול ועד מימוש הזכויות הכלכליות והמשפטיות. כי אנחנו מבינים שזו לא רק ההכנסה שלך שנפגעה, אלא תחושת הביטחון, היציבות והיכולת לחזור לחיים רגועים.