אובדן כושר עבודה פוגע באופן דרמטי ביכולתו של אדם להתפרנס ולהתנהל כלכלית. כדי לתמוך כלכלית באנשים שנפגעה יכולתם לעבוד, קיים ביטוח אובדן כושר עבודה, שמספק פיצוי חודשי קבוע. בכתבה זו, הנסמכת על ניסיוני המקצועי כעורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה בטיפול באלפי תביעות וייצוג מבוטחים מול חברות הביטוח, אסביר לכם כל מה שחשוב לדעת לגבי מה שמשפיע על חישוב הפיצוי.
מה משמעותו של הביטוי "אובדן כושר עבודה"?
"אובדן כושר עבודה" מוגדר כמצב שבו אדם מאבד באופן זמני או קבוע את יכולתו לעבוד במקצוע שלו או בתחום הקרוב להשכלתו נסיונו ולהכשרתו המקצועית- בעקבות מצב של מחלה או תאונה.
רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון, שהיא גוף ממשלתי רגולטורי הפועל במסגרת משרד האוצר ומפקחת על חברות ביטוח, קרנות פנסיה, קופות גמל, קבעה שהפיצוי המרבי המותר בעבור אובדן כושר עבודה לא יעלה על 75% מההכנסה החודשית החייבת במס של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לאירוע הביטוחי.
הסיבה שאין אפשרות לפי החוק לבטח את 100% ההכנסה, היא כדי לא לתת תמריץ לאנשים לא לעבוד.
כיצד מחושב הפיצוי החודשי ?
לפי הגדרתה של הפוליסה את המונח "אובדן כושר עבודה"
הגדרת המונח "אובדן כושר עבודה" היא הבסיס לקביעת הזכאות לפיצוי. היא קובעת באלו מקרים המבוטח נחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו, האם מדובר באובדן כושר מוחלט או חלקי ולאיזה תקופה ישולם הפיצוי.
קיימים שני סוגי חישוב לאובדן כושר עבודה
אובדן כושר מקצועי (עיסוקי) בפוליסה – מצב שבו האדם אינו מסוגל להמשיך ולעבוד במקצוע שלו או בעבודה שעבד בה לפני התאונה או המחלה.
שם החישוב הינו סכום הביטוח כפי שנרכש לרבות מנגנון ההצמדה שלו. שם חשוב לעדכן את הפוליסה בכל תוספת שכר.
אובדן כושר לכל עיסוק סביר אחר בקרן פנסיה– מצב שבו האדם אינו מסוגל לעסוק בשום עבודה אחרת התואמת את השכלתו, ניסיונו או הכשרתו המקצועית. שם החישוב הינו נוסחה הנגזרת מדמי הגמולים (ההפרשות הסוציאליות המשולמות כל חודש ממשכורת העובד).
לפי אחוזי הנכות
רוב פוליסות הביטוח מתנות את הזכות לקבלת פיצוי כספי חודשי מלא בכך שהמבוטח איבד לפחות 25% מכושר העבודה. ישנן פוליסות המקנות פיצוי רק עם אבדן של 75% ומעלה של כושר העבודה ויש פוליסות שנותנות כיסו לא.כ.ע חלקי (כיסוי מורחב) לתקופה מסויימת בלבד (כמו שנה) ולאחר מכן הכיסוי הוא לא.כ.ע מלא בלבד.
אם נקבע שלמבוטח יש רק ירידה חלקית בכושר העבודה – הוא יקבל פיצוי יחסי.
אחוזי אובדן כושר העבודה נקבעים לפי:
– מסמכים רפואיים ומבחנים תפקודיים.
– חוות דעת של רופא תעסוקתי מומחה.
– לעיתים מבקשת חברת הביטוח שרופא מטעמה יבדוק את המבוטח.
חשוב לציין:
– אם יש למבוטח מקורות פיצוי נוספים (לדוגמה: פנסיית נכות או קצבאות אחרות), הפיצוי מהפוליסה יהיה נמוך יותר כדי לא לעבור את התקרה של 75%.
– החוק מחייב את חברות הביטוח לפרט בצורה שקופה את אופן חישוב הפיצוי למבוטח.
תקרת גיל
ברוב המקרים הפיצוי משולם עד גיל הפרישה – 67 לגברים ו-64 לנשים – אלא אם הפוליסה קובעת אחרת. פוליסות א.כ.ע ישנות לעיתים מעניקות פיצוי רק עד גיל 60 או 65. בקרן הפנסיה גם לנשים זכאות לקבר פיצוי בגין א.כ.ע עד לגיל 67.
תנאים מיוחדים בהסכם בין המבוטח לחברת הביטוח
לכל מבוטח קיים הסכם אישי מול חברת הביטוח, שבו מפורטים תנאים ייחודיים שקובעים את גובה הפיצוי, היקפו ותנאיו. למסמך הזה קוראים "רשימה" ובו הפניות ל"נספחים" שהם כללים אחידים שחוזרים על עצמם לכל סוג כיבוי בנפרד.
הסכם אישי מיוחד שלעיתים תופרים עבור עובדיהם מקומות עבודה בעלי כושר מיקוח, יכול להשפיע באופן משמעותי על הפיצוי החודשי שיגיע למבוטח בגין אובדן כושר עבודה. בהסכם כזה ניתנים תנאים משופרים המעניקים פיצוי גם במקרים בהם כיסוי רגיל אין מקום לפיצוי. תנאים מיוחדים כאלה יכללו לעיתים פיצוי העשוי להגיע ל 100% מהשכר המבוטח, לפיצוי בגין עיסוק ספציפי, לפיצוי שאינו מקזז פיצוי ממקורות אחרים, תקופת המתנה – זמן ההמתנה מאז האירוע שפגע בכושר העבודה ועד להתחלת תשלום הפיצויים. (בדרך כלל – 90 ימים), ועוד.
הרחבות אפשריות בפוליסת הביטוח
פיצוי חלקי בגין אובדן כושר עבודה נמוך מ-75%.
הרחבה לעיסוק ספציפי בלבד – שמעניקה למבוטח הגנה רחבה במיוחד במקרה של פגיעה ביכולתו לעסוק במקצוע שבו עבד בפועל לפני האירוע הביטוחי. (על פי הנחיית המפקח על הביטוח המדובר ב 12 חודשי עבודה לפני אבדן הכושר לעבוד.
הרחבה בגין מצב סיעודי – המאפשרת למבוטח לקבל פיצוי חודשי לתקופה מוגרת מעבר ל"חלף ההכנסה", והאמור לממן הוצאות בגין הצורך בטיפול במבוטח שנקלע למצב סיעודי.
החרגה עקב מצב בריאותי קיים בעת החתימה – לדוגמה: היסטוריה של בעיות גב. זה אומר, שאם ייווצר מצב של אובדן כושר עבודה שמקורו בבעיות הגב, המבוטח לא יהיה זכאי לפיצוי כספי.
חשוב לדעת שניתן לבקש מחברת הביטוח להגדיר את ההחרגה כספציפית יותר, למשל: שתתייחס רק לבעיות גב תחתון (לפי הדוגמה שנתתי).
לאחר שעוברת תקופה ממושכת (5-7 שנים) ללא טיפולים וללא החמרה במצב הרפואי המוחרג – ניתן לבקש מחברת הביטוח לבטל את ההחרגה, בכפוף לחוות דעת רפואית.
חשיבותו של סכום הפיצוי החודשי – נתוני מחקרים
פעמים רבות הפיצוי החודשי אינו מהווה רק רשת ביטחון כלכלית לאדם ולמשפחתו, אלא מהווה מקור הכנסה יחיד ומרכזי בעת אובדן כושר עבודה. הוא יכול להיות זה שיעשה את ההבדל בין משפחה שמסוגלת לשמור על יציבות כלכלית ואיכות חיים סבירה לבין משפחה שעלולה להיקלע למשבר כלכלי מתמשך.
חברת הביטוח הראל ביצעה בשנת 2023 סקר בין אלפי תביעות שהוגשו לה בתחום של ביטוח אובדן כושר עבודה ומצאה:
– 42% מהמשפחות שנפגעו נאלצו להתקיים על כספי חסכונות במהלך ששת החודשים הראשונים לאחר אובדן כושר העבודה.
– שליש מהמשפחות דיווחו שהגיעו בעקבות כך למצב של משיכת קרנות פנסיה או הלוואות מהבנק שהכניסו אותם לחובות.
– כ-20% מהמשפחות שינוי את מקום מגוריהם למקומות זולים יותר בשל הקושי לממן הוצאות שוטפות ושכירות.
כעורך דין לתביעות ביטוח, אני עומד לרשותכם בכל שאלה ולכל הסבר בטרם תגישו תביעה ולאחר שנתקלתם בקושי לקבל את מה שדרשתם.