1. הכירו לעומק את הפוליסה שלכם
פוליסת הביטוח היא חוזה מחייב בין המבוטח לבין חברת הביטוח. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 קובע כי תנאי הפוליסה והוראותיה הם הבסיס המשפטי לזכויות המבוטח ולחובות של חברת הביטוח כלפי המבוטח בעת התרחשות אירוע ביטוחי.
לכן, על המבוטח לקרוא את הפוליסה בעיון רב, להבין את סעיפי הכיסוי השונים ואת התנאים שבהתקיימם הוא זכאי לפיצוי. חשוב להתעכב ולהבין לעומק גם את הסעיפים הקטנים, החריגים והסייגים בפוליסה, שכן אלו עשויים להשפיע רבות על תוקף התביעה.
פסיקות רבות של בתי המשפט קבעו שאי ידיעת תנאי הפוליסה אינה פוטרת את המבוטח מקיום התחייבויותיו. לכן, במידה וקיימים סעיפים לא ברורים או סעיפים המנוסחים באופן שפתוח לפרשנויות – מומלץ לפנות לחברת הביטוח ולבקש הבהרות טרם החתימה על הפוליסה, ובמקרה שכבר חתמתם, טרם הגשת התביעה. זאת, על מנת למנוע חילוקי דעות וסכסוכים בשלב מאוחר יותר.
הכרת הפוליסה לעומקה והבנת כל תנאיה היא הבסיס להגשת תביעה תקינה ומלאה מצד המבוטח. רק כך ניתן יהיה לממש את זכויותיו על פי ההסכם החוזי ולקבל את מלוא הפיצוי המגיע לו בדין.
2. מסרו הודעה מפורטת, ובהקדם
במועד בו התרחש אירוע ביטוחי יהיה עליכם לדווח על כך לחברת הביטוח. החובה לעשות זאת נובעת מכוח סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, ועל פי רוב, גם מכוח הוראות פוליסת הביטוח. הודעה על התרחשות אירוע ביטוחי יכולה להימסר בעל פה, לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח שלכם, אולם ההמלצה היא למסור את ההודעה בכתב, ולתעד את מסירתה וקבלתה.
החוק מורה על המבוטח להודיע לחברת הביטוח "מיד" עם קרות המקרה הביטוחי, אך למעשה הכוונה היא ל"זמן סביר". לדוגמה, במידה והתאשפזתם בבית חולים כתוצאה מתאונה, הציפיה איננה שתדווחו על האירוע הביטוחי ממיטת בית החולים, אלא עם חזרתכם הביתה.
חשוב להקפיד על דיווח מוקדם ככל האפשר לחברת הביטוח את ההודעה. הסיבה היא שאיחור במסירת ההודעה עלול לתת לחברת הביטוח סיבה להתחמק מתשלום. עצם האיחור במסירת ההודעה או אי מסירת הודעה לכשעצמם אינם פוטרים את חברת הביטוח מתשלום, אולם, במידה וחברת הביטוח תוכיח שכתוצאה מהאיחור במסירת ההודעה נגרם לה נזק, היא עשויה להתנער מלפחות חלק מהתשלום שהיא מחוייבת לשלם למבוטח.
3. איכות הראיות שתאספו הם המפתח לזכייה
איסוף המסמכים והראיות הרלוונטיים הוא שלב מכריע בהיערכות להגשת תביעת ביטוח. על המבוטח להוכיח את זכאותו לקבלת הפיצוי על ידי הצגת ראיות ותיעוד מתאים. לפיכך, פסיקות רבות של בתי המשפט בישראל הדגישו את חשיבות העמידה בנטל זה.
ראשית, יש לאסוף את כל המסמכים הנדרשים על פי תנאי הפוליסה, כגון קבלות, חשבוניות, אישורים רפואיים, דוחות משטרה וכיוצא באלה. בנוסף, על המבוטח לתעד ולשמור כל מסמך אחר שיכול להוכיח את דבר התרחשות האירוע הביטוחי המזכה בפיצוי.
בנוסף, על המבוטח לתעד באופן יסודי ומסודר את פרטי האירוע עצמו כגון מועד, מיקום, רקע וזהות המעורבים. במקרים של נזקי רכוש או נזקי גוף מומלץ לתעד את הנזקים באמצעות תיעוד חזותי – תמונות, סרטונים, דו"חות שמאי וכדומה. ככל שהתיעוד יהיה מפורט ומוסמך יותר, כך יגדל הסיכוי להצלחת התביעה.
יש לזכור כי לפי פסיקות בתי המשפט, נטל ההוכחה בהליך של תביעת ביטוח רובץ על כתפי המבוטח. לפיכך, תיעוד לקוי או חסר של הראיות עלול להוביל לדחיית התביעה על הסף מצד חברת הביטוח. לכן מן הראוי להשקיע מאמץ בשלב זה כדי לצבור ראיות איכותיות ומשכנעות ככל שניתן.
4. זהירות, התיישנות!
על פי חוק חוזה הביטוח, תשמ"א 1981, בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח על פי פוליסה, קיימת תקופת התיישנות קצרה של שלוש שנים או חמש בלבד ממועד האירוע הביטוחי. לאחר חלוף שלוש או חמש השנים, חברת הביטוח רשאית לדחות את התביעה שהוגשה מחמת התיישנות.
לכן, חשוב ביותר להקפיד על הגשת התביעה לבית המשפט, לפני תום תקופת ההתיישנות. בנוסף, יש לשים לב לכך שחלק מסוגי הפוליסות דורשים להגיש תביעה תוך שבועות ספורים מהאירוע. אי עמידה בלוחות הזמנים הנקובים בפוליסה גם היא עלולה להוות עילה נוספת לדחיית התביעה על ידי החברה.
חשוב לציין כי על פי ההלכה הפסוקה, חברות ביטוח אינן יכולות לטעון להתיישנות במקרים שבהם המבוטח נקט בצעדים מתאימים למניעתה. משלוח התראה לחברה אינו עוצר את ההתיישנות אלא רק הגשת תביעה לבית המשפט. יש לדעת כי בתי המשפט הכירו בנסיבות חריגות שבהן מוצדק להאריך את תקופת ההתיישנות, כמו מקרים של מחלה, נבצרות או חוסר ידיעה סבירה על קיום הזכות לתביעה.
על כן, מומלץ להיוועץ בעורך דין מנוסה בדיני ביטוח עוד בשלבים המוקדמים של הכנת התביעה. עורך הדין יוכל להכווין לגבי הפרוצדורות ולוחות הזמנים הרלוונטיים, לנקוט בהליכים למניעת התיישנות במידת הצורך, וכך לשמור על זכויות המבוטח בהגשת התביעה במועד.
5. הציעו לכם פשרה? אל תמהרו לחתום
איש צעיר, בשנות ה-30 לחייו נפגע לפני מספר שנים בתאונת עבודה בכף ידו. הוא תבע את חברת הביטוח, שהציעה לו הסכם פשרה. הוא מיהר לחתום על הסכם הפשרה וקיבל את הפיצויים שהובטחו לו. עברו מספר חודשים, ובצילום אולטרסאונד התגלה שבר בכתף, שלא אובחן בזמן. הוא אמנם סבל מכאבים בכתף, אולם הניח שמדובר בהקרנה מהכאב בכף היד ושהכאב יעבור עם הזמן. למרבה צערו, חברת הביטוח סירבה לפצות אותו בגין השבר בכתף, מאחר וכבר חתם על הסכם הפיצויים ולא היה זכאי לתבוע סכום כסף נוסף בגין תאונת העבודה שעבר.
המסקנה? לא למהר לחתום על הסכם פשרה. במקרים מסוימים נציגי חברת הביטוח יצרו איתכם קשר על מנת להגיע לפשרה לגבי סכום מסוים וכל שיישאר לכם הוא לחתום ולהמתין לפיצוי שיגיע. מטבע הדברים, יש פיתוי לחתום במהירות על הדף ולקבל את הכסף, אך הניסיון מלמד שדווקא הצעה מהירה לפשרה מצד חברת הביטוח מלמדת על סיכוי גבוה לקבל שיעור פיצוי גדול יותר, במידה ותהיו מוכנים לנהל משא ומתן.
אתם ודאי יכולים לנהל את המשא ומתן הזה בכוחות עצמכם אך ההמלצה היא לפנות לעורך דין מומחה לתחום תביעות ביטוח, על מנת שיפעל מטעמכם באמצעים נמרצים ומדויקים שעשויים להגדיל את הסכום שחברת הביטוח תציע לכם. ובמידה וחברת הביטוח תסרב, עורך הדין המומחה יוכל לייעץ לכם האם ובאילו תנאים כדאי לפנות לסעד בית המשפט
כדאי לזכור כי במיוחד בתחומים כמו נזקי גוף, ואף בתחומים אחרים של תביעות נזיקין, ממדי הנזק המלאים נוטים להופיע לאחר זמן, חודשים ואפילו שנים, כך שפעמים רבות חתימה על הצעת פשרה שהגיעה בשלב מוקדם עלולה לפספס חלק מהפיצוי הנדרש ולגרום לעוגמת נפש ולנזק כלכלי עבור המבוטח, כמו במקרה שתיארנו לעיל.
6. דחו את תביעתכם? שימו לב למכתב הדחייה
במקרה המצער בו חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעתכם, אל תאמרו נואש. חברת הביטוח מחוייבת על פי חוק למסור למבוטח "מכתב דחייה", המפרט את הסיבות לדחייה, וזאת תוך 30 יום מקבלת התביעה והמסמכים הנדרשים לבירורה. חובה זה נקראת "חובת ההנמקה".
חובת ההנמקה נועדה לאפשר למבוטחים להחליט האם להגיש תביעה משפטית. תוכנו של מכתב התביעה קובע במידה מסוימת את הכדאיות של הגשת תביעה לבית המשפט. במצב שבו המבוטח מודע לסיבות בגללן נדחתה תביעתו, עורך דינו ידע לייעץ לו אם כדאי לערער עליהן ולתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט.
הפסיקה המשפטית מונעת מחברות הביטוח להעלות בבית המשפט טענות חדשות, שלא נכתבו במכתב הדחייה המקורי. משמעות הדבר: לחברת הביטוח יש הזדמנות אחת ויחידה לטעון את טיעוניה בקשר לדחיית התביעה. לאחר מכן, אם המבוטח מחליט לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט, היא לא תוכל לחרוג להעלות טיעונים שונים מאלו שנמסרו במכתב הדחייה, אלא במקרים חריגים כגון שנתגלה לה מידע חדש.
במידה וקיבלתם הודעת דחייה, ללא מכתב דחייה מפורט ומנומק – אל תחששו לפנות לחברת הביטוח בדרישה חד משמעית לקבל את המכתב לאלתר. מומלץ להתייעץ עם עורך דין בקיא ומנוסה בתביעות ביטוח.
7. קיבלו את תביעתכם? הנה מה שחשוב לדעת
במקרה המשמח בו בית המשפט הכריע לטובתכם, חברת הביטוח מחוייבת על פי חוק לשלם לכם את תגמולי הפוליסה בתוך שלושים ימים מהמועד שבו היו בידיה כל הפרטים הדרושים לשם בירור חבותה. במידה וחברת הביטוח מעכבת את התגמולים, בית המשפט יכול להטיל עליה קנסות.
תחום תביעות הביטוח עשוי להיות מורכב ומאתגר, אך גם כאשר נדמה שאין סיכוי, יש למבוטחים זכויות וכלים להתמודד מול חברות הביטוח. עורך דין גיא כהן וצוות המשרד מלווים מבוטחים לאורך כל הדרך, ופועלים בנחישות ובמקצועיות להשגת הפיצוי המקסימלי, גם במקרים שנדחו תחילה על ידי חברות הביטוח.