בדיקת תלות במסגרת תביעת סיעוד היא מעמד מטלטל שמלווה בתחושות טבעיות של לחץ. המבוטח ומשפחתו, שמתמודדים ממילא עם ירידה תפקודית של המבוטח על כל השלכותיה, צריכים לעמוד מול משוכה לא נעימה במיוחד, שיכולה להרגיש אפילו פולשנית.
הכנה נכונה וליווי משפטי צמוד, כבר מתחילת הדרך, הם כלים חשובים שיבטיחו כי הזכויות של המבוטח ימוצו במלואן, על מנת שיוכל ליהנות מאיכות חיים גבוהה עד כמה שניתן, בהתחשב במצבו הפיזי והנפשי.
מהי בדיקה רפואית בתביעות סיעוד ומה היא בוחנת?
המטרה של וועדות רפואיות היא לבדוק את מצבו של אדם, כאשר במקרה של תביעות סיעוד הרעיון הוא לקבוע האם המבוטח אכן עומד בתנאים של הפוליסה או החוק להגדרתו כאדם סיעודי, כלומר אדם שנזקק לסיוע בפעולות יומיומיות.
אם מדובר בביטוח לאומי הדרישות והניקוד השונה מצוי בחוק הביטוח הלאומי. בפוליסות נמצאות ההגדרות בחוזרים של המפקח על הביטוח ובפוליסות עצמן.
חברי הוועדה לא מאבחנים מחלה ולא קובעים נכות כללית, אלא מבצעים הערכת תלות של המבוטח בזולת, ואת רמת התמיכה שהוא נזקק לה, לצורך פעולות שגרתיות כמו ניידות, רחצה, קימה וישיבה, הלבשה, אכילה ושתייה וכן שליטה על סוגרים. היכולת התפקודית של המבוטח נקבעת לפי הפרמטרים הללו, וכן לפי המצב הקוגניטיבי של המבוטח.
אם נמצא כי האדם סובל מ"תשישות נפש" שנובעת ממחלות שמשפיעות על התפקוד הקוגניטיבי כגון אלצהיימר או דמנציה, או אם הוא אינו מסוגל להתנהל בכוחות עצמו בפעולות שצוינו, הוא מוגדר כסיעודי וכמי שנזקק להשגחה מתמדת, לצורך שמירה על בטיחותו.
מדוע אנשים חוששים מהמעמד של הבדיקה הרפואית?
כיוון שוועדה רפואית בתביעות סיעוד בודקת את אופן ההתנהלות של האדם בביתו, היא מתקיימת למעשה ממש בתוך הבית שלו, כאשר בודק מקצועי נשלח אל ביתו של המבוטח, על מנת לצפות בו ולבחון את הרמה התפקודית שלו. עבור אנשים מבוגרים, נכים או חולים, עצם כניסתו של אדם זר לתוך הבית עלולה להיות חוויה מאוד לא נעימה, שמפרה את השקט ואת האינטימיות שהם כה מורגלים בהם.
בנוסף, רבים מהאנשים הללו חוששים מאוד מהבודקים ומתקשים לתת בהם אמון. הם מרגישים שמביטים בהם "בזכוכית מגדלת", ופוחדים להראות כלפי חוץ את ההתמודדויות הקשות שלהם, מה שעלול ליצור מצג שווא "טוב יותר" מכפי שהוא באמת. המשמעות היא, שבודק שיקבל את המסר השגוי שהמבוטח מסתדר בכוחות עצמו, עלול לגרום לדחיית התביעה, ובעקבות כך לאי מתן הסיוע החשוב כל כך, לאדם שבאמת זקוק לו.
חשיבות הליווי המשפטי מהרגע הראשון
ישנם אנשים רבים שמתמודדים ללא סיוע משפטי עם הבודקים בבדיקת התלות, ופונים לעזרה של עורך דין רק לאחר שהתביעה שלהם נדחתה.
חשוב מאוד שלא להמתין, ולשכור את שירותיו של עורך דין מנוסה המתמחה בתחום הביטוח, כבר מהרגע הראשון, והמציאות מוכיחה כי מעורבות של עורך דין שבקיא בתביעות סיעוד, היא קריטית כבר בשלבים המוקדמים של הכנת התביעה וההכנה לקראת הוועדה.
כיוון שחברות הביטוח הן גופים כלכליים חזקים, והן נעזרות באנשי מקצוע כמו עורכי דין ורופאים, חשוב שהמבוטח שניגש לתביעה יגובה בעצמו מלכתחילה בעורך דין ש"מכיר את המערכת מבפנים". ליווי משפטי מתחילת הדרך, יבטיח שהתובע לא יעשה טעויות, שהבירוקרטיה המאתגרת לא תייאש אותו, ובעיקר שהמצב הרפואי האמיתי שלו יקבל את הביטוי המשפטי המדויק, והוא ייהנה מכל הזכויות והסיוע המגיעים לו על פי החוק.
תפקידו של עורך ביטוח בתביעות סיעוד והכנה לבדיקה הרפואית
עורך דין ביטוח מסייע למבוטחים שמגישים תביעות סיעוד, בכמה מישורים:
- בניית התיק הרפואי: לרבות השלמה של בדיקות חסרות, שיכולות להוכיח את התלות של המבוטח בזולת, ואת עצם היותו סיעודי.
- הבנה מעמיקה של פוליסת הביטוח: ניתוח הפוליסה ותנאי הזכאות של המבוטח.
- הכנה מעשית ונפשית: סיוע למבוטח ולבני משפחתו לקראת הבדיקה הרפואית, והנחייה ברורה באשר לתיאור הקשיים וההתמודדות של המבוטח, באופן שלא יותיר מקום לספק מבחינת הבודק שיגיע לביתו. מתן הסבר באשר להיבט התפקודי הנבחן בכל אחת מהפעולות. מה בדיוק מחפשים לראות בכדי לאשר כל פעולה ופעולה.
- התמודדות עם טענות דחייה: עורך דין שליווה מבוטחים בתביעות סיעוד, יידע כיצד להדוף ניסיונות של חברת הביטוח לדחות את התביעה בטענות שונות, תוך שהוא מנתח את ההיסטוריה הרפואית של המבוטח בצורה שמבטאת את האינטרסים שלו, ומשתמש בתקדימים משפטיים בעת הצורך.
- בתקופה האחרונה מבצעות חברות הביטוח "מארבים" למבוטחים שלא כחוק ומשתמשים בסרטוני וידיאו לדחות את תביעתם. רק עו"ד מנוסה בתחום תביעות הביטוח הסיעודי יידע להתריע ולהתמודד עם נסיונות כאלה.
חשוב לזכור כי מטרת הליווי של עורך דין בתהליך של תביעת סיעוד, היא להבטיח שהאדם אכן יקבל את הקצבה החודשים שנועדה לכיסוי עלויות הסיוע שהוא זקוק לו באופן יומיומי, ושמדובר בסכום שמטרתו לאפשר למבוטח להזדקן בכבוד.
אדם תשוש נפש, נכה, מבוגר או חולה, לא יכול וגם לא צריך להתמודד מול גופים ענקיים כמו הביטוח הלאומי או חברת הביטוח, לבד. עורך הדין המלווה, מעניק למבוטח ולמשפחה שלו את כל העזרה שהם צריכים והוא נלחם על הזכויות הכלכליות שלהם, מקצר משמעותית את זמן ההמתנה לקצבה ומעניק להם את השקט הנפשי שהם כה זקוקים לו.