אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם אינו מסוגל עוד לעבוד ולתפקד כפי שהיה רגיל בשל פגיעה גופנית, מחלה או מצב נפשי. זוהי מציאות שמשנה חיים ברגע אחד, ההכנסה נפסקת, ההוצאות גדלות וחסכונות שנבנו לאורך שנים מתכלים במהירות. הפגיעה הכלכלית אינה מיידית בלבד, היא מתמשכת ולעיתים קרובות גם מחמירה עם הזמן.
עם ייעוץ משפטי נכון, כבר מהשלב הראשון, אפשר להגיש תביעה של אובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח באופן שממקסם את הסיכויים להצליח. המטרה שלנו היא לא רק לזכות בתביעה, אלא להחזיר למבוטח את היציבות הכלכלית שאיבד ולאפשר לו להמשיך לחיות ברמת חיים ראויה גם בתקופה הקשה ביותר שהוא עובר."
כשחברת הביטוח אומרת לא – כך תוכלו להתמודד עם חברת הביטוח
תביעה של אובדן כושר עבודה היא אחת המערכות המורכבות והמתישות בה אדם עלול למצוא את עצמו מול חברת הביטוח. לא מעט מבוטחים מגלים לתדהמתם שהפוליסה שרכשו שנים קודם לכן ושעבורה שילמו בנאמנות כל חודש, אינה מתורגמת בקלות לכסף בחשבון הבנק.
מהן הסיבות הנפוצות לדחיית תביעת אובדן כושר עבודה
פוליסות אובדן כושר עבודה מנוסחות בשפה משפטית – טכנית מורכבת ומושגים כמו "אובדן מלא", "עיסוק סביר אחר" או "החרגות רפואיות" פותחות פתח לפרשנויות שחברות הביטוח נוטות לנצל.
הסיבות הנפוצות ביותר לדחייה הן טענות שהמבוטח "אינו עומד בהגדרת הפוליסה", העדר קשר מוכח בין המצב הרפואי לאובדן כושר העבודה, טענות של אי – גילוי נאות, חוסר במסמכים רפואיים ותעסוקתיים ולעיתים אף טענת התיישנות. חלק מהדחיות מבוססות על שיטת "מצליח", בתקווה שהמבוטח יתייאש ויוותר.
לעיתים הבעיה נוצרת כבר בשלב מילוי הטפסים הראשוניים. אי ציון מחלה קודמת, תיאור חלקי של המגבלות או מסמך בודד שלא צורף, כל אחד מאלה עלול לשמש סיבה לדחייה
איך עורך דין מקצועי משנה את התמונה?
עורך דין המתמחה באובדן כושר עבודה פועל בכמה שלבים:
בשלב הראשון, עורך הדין מוודא שהטפסים והמסמכים מוגשים בצורה מלאה ומדויקת וכך מצמצם את מרחב התמרון של חברת הביטוח לטעון לפגמים בהגשה. הוא יודע לקרוא את הפוליסה לעומקה, להסתמך על פסיקה שמטיבה עם המבוטח ולמנוע טענות דחייה מראש.
כשהמשא ומתן מגיע לשלב גובה הפיצוי, עורך הדין מחשב את הטווח הריאלי, מציג חוות דעת תומכות ויודע בדיוק מתי לעבור מניהול משא ומתן להגשת תביעה משפטית, צעד שלעיתים קרובות מספיק כדי לגרום לחברה לבחון מחדש את עמדתה.
הגעה לוועדה רפואית או לחקירה מטעם חברת הביטוח ללא הכנה מתאימה יכולה להפוך למלכודת. ללא הכנה המבוטח עלול לסבך את עצמו באמירות שישמשו נגדו בהמשך. עורך הדין מכין את הלקוח מראש, הוא מסביר מה צפוי, מה חשוב להדגיש ואיך לתאר את המגבלות בצורה כנה, אך מדויקת.
כמובן שאם אין מנוס וצריך להגיש ראיות עורך דין מומחה לתביעות ביטוח יידע לחקור את עדי חברת הביטוח ולהציג ראיות שיהיה בכוחן לשכנע את ביהמ"ש לקבל התביעה.
מעבר לכל אלה, יש כאן גם ממד אנושי עמוק, אדם הנמצא באובדן כושר עבודה מתמודד בו זמנית עם כאב, חרדה כלכלית ואי – ודאות. ייצוג משפטי נכון מוריד את הנטל הבירוקרטי מכתפיו ומאפשר לו להתמקד בדבר החשוב ביותר, ההחלמה.
משולחנו של עורך הדין – פסקי דין שכדאי להכיר
במסגרת פסק הדין בהליך תא"מ 17027-06 גריימן אבי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ אשר נדון בפני בית משפט השלום בירושלים תבע טכנאי שיניים שאיבד את יכולתו לעבוד במקצועו את חברת הביטוח שטענה כי הוא יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר כמנהל מעבדה, ולכן אינו זכאי לתגמולים.
בית המשפט לא קיבל את עמדת חברת הביטוח וקבע כי הצבעה על תפקיד ניהולי תיאורטי אינה מספיקה. כדי להוכיח שקיים "עיסוק סביר אחר", על חברת הביטוח להראות שמדובר בחלופה תעסוקתית אמיתית, כזו שהמבוטח מסוגל לבצע בפועל, שיש לו את הכישורים והניסיון הנדרשים לה ושתנאי השכר והעבודה בה דומים למה שהכיר בעבר. מאחר וחברת הביטוח לא עמדה בנטל ההוכחה, התביעה התקבלה.
במסגרת תובענה בהליך ת"א 56525/08 הולינסקי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ אשר נדון בפני בית משפט השלום בתל אביב, נדונה תביעה של מבקר פנימי בשידורי קשת שאיבד את כושר עבודתו בעקבות ניתוחים מרובים, כאבים קשים, סוכרת ומצב נפשי מורכב.
מגדל ביטוח שילמה לו תגמולים במשך שנתיים ואז הפסיקה באופן חד- צדדי, מבלי שהמבוטח נבדק על ידי אף מומחה רפואי מטעמה.
בית המשפט קיבל את התביעה וקבע עיקרון חשוב: חברת ביטוח שטוענת לשיפור במצבו של מבוטח חייבת להוכיח זאת. היא אינה רשאית להפסיק תשלומים בלי בדיקה והוכחה כי השתפר מצבו של המבוטח באופן שמצדיק הפסקת תשלום תגמולי אבדן כושר עבודה. מעבר לכך, בית המשפט פסק לתובע ריבית עונשית נוספת פי שלושה מהריבית הרגילה, סנקציה משמעותית על התנהלות חברת הביטוח חסרת תום הלב.