אנשים רבים מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת חולים או חברות הביטוח, למקרה בו יזדקקו לעזרה וסיוע באופן יום יומי, בין אם כתוצאה מתאונה קשה, או בשל ירידה חדה בתפקוד הפיזי או הקוגניטיבי המתרחשת לעתים לעת זקנה.
לצד זאת, על מנת לקבל את תגמולי הסיעוד במלואם, ברוב המקרים לא ניתן להסתפק במסמכים רפואיים בלבד, כך שיש לבצע בנוסף מבחן ADL, המכונה מבחן תלות, במהלכו נבדקת יכולתו של המבוטח לבצע מספר פעולות יום יומיות בסיסיות.
מבחן זה עלול לעורר חשש מסוים מצד הנבדקים בשל המבוכה הכרוכה בכך ומצריך לרוב הכנה מוקדמת. עם זאת, ליווי מקצועי של עורך דין לענייני ביטוח, עשוי לסייע למבוטח להתמודד עם התהליך בקלות ולמנוע מצב בו התביעה נדחית בשל סיבה זו או אחרת.
מבחן ADL: מה הוא כולל וכיצד הוא מתבצע?
כאמור, על מנת לקבוע האם המבוטח מוגדר כסיעודי, יש לבצע מבחןADL אשר בודק האם מגיש התביעה אכן נזקק לסיוע יום יומי באופן מלא או חלקי.
המבחן עצמו מתבצע בביתו של המבוטח, על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח או ביטוח לאומי, בהתאם לגוף אליו הוגשה התביעה. לצד זאת, בזמן הבדיקה הנבדק יכול להיות מלווה באדם כלשהו מטעמו כמו קרוב משפחה, מטפל או עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, כאשר במקרים בהם הנבדק סובל מירידה קוגניטיבית קשה, ליווי זה הכרחי לצורך התנהלות תקינה מול המעריך.
כחלק מהליך הבדיקה, יש לבצע מבחן תלות הבוחן אם יש ביכולתו של המבוטח לבצע 6 פעולות בסיסיות באופן עצמאי, הכוללות: קימה וישיבה, הליכה ברחבי הבית, התלבשות, רחצה, אכילה ושליטה על הסוגרים.
לצד זאת, במהלך הבדיקה המבוטח יתושאל על ידי המעריך ויתבקש לספר על התנהלותו היום יומית, לצד בירור מקיף מצד המטפל. בנקודה זו חשוב לציין כי מבדק התלות מטעם ביטוח לאומי עשוי להתנהל מעט אחרת ולכלול בנוסף בירור לגבי מצבו החברתי של המבוטח במטרה לבדוק האם הוא מתגורר לבדו ומקבל עזרה כלשהי במהלך היום יום.
מלבד התנהלותו הפיזית של המבוטח, מבדק זה נועד בנוסף על מנת לבחון את הצורך שלו בהשגחה יום יומית בשל מסוכנות עצמית וסביבתית הנובעת כתוצאה מירידה קוגניטיבית קשה. שכן, מבוטחיםהמוגדרים כתשושי נפש זכאים אף הם לגמלת סיעוד על פי חוק, גם כאשר הם מסוגלים להתנהל פיזית באופן עצמאי.
בכמה פעולות יש להיכשל במבחן ADL על מנת להיות מוגדר כסיעודי?
על פי עדכונים שחלו בפוליסות הסיעודיות של קופות החולים, המבוטח יוגדר כסיעודי במידה שלא הצליח לבצע באופן עצמאי לפחות 4 מבין 6 הפעולות הבסיסיות הנבחנות במסגרת מבחן ADL. אם כי ניתן לאשר רף של 3 פעולות, כאשר אחת מהן היא שליטה בסוגרים.
בביטוח לאומי לעומת זאת, התוצאה מתקבלת בשיטת ניקוד המשקללת מבחני ADL ומבחנים נוספים. גם בפוליסות פרטיות, הזכאות לגמלה מתקבלת לרוב על סמך רף של 3 פעולות, אם כי מצב זה עשוי להשתנות בהתאם לתנאים הספציפיים המפורטים בפוליסה עצמה.
כיצד תוצאות המבחן בביטוח לאומי משפיעות על גובה גמלת הסיעוד?
גובה הגמלה בביטוח לאומי עשוי להשתנות ממבוטח למבוטח ונקבע על סמך הנקודות שהוא צובר במהלך המבדק, בהתאם ליכולתו לבצע את הפעולות הנדרשות ובהתבסס על התשאול החברתי ועל מצבו הקוגניטיבי. בהתאם לכך- ככל שהמבוטח צובר מספר גדול יותר של נקודות, גמלת הסיעוד לה הוא זכאי תהיה גבוהה יותר בהתאמה.
איך עורך דין לענייני ביטוח עשוי לסייע להצלחת התביעה?
תביעות סיעוד מסוימות נדחות לעתים מסיבה זו או אחרת, בין אם בשל קושי להציג את תפקודו הלקוי של המבוטח בעת מבחן ADL, או כשהתיק הרפואי שנמסר לחברת הביטוח, לא מכיל את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים המשקפים את מצבו הרפואי האמיתי של המבוטח.
עורך דין מומחה בתביעות סיעוד, עשוי למנוע מצבים אלו ולסייע למבוטח להתמודד עם הנהלים הבירוקרטיים הכרוכים בכך ולמצות את מלוא זכויותיו אל מול חברת הביטוח, באמצעות מספר דרכים עיקריות:
- איסוף כלל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים- עורך דין לענייני ביטוח, יגבש עבור המבוטח תיק רפואי מקיף המכיל את כלל המסמכים הרלוונטיים הנוגעים למצבו הסיעודי על מנת להבהיר את חומרת מצבו. תיק זה כולל לרוב: בדיקות עדכניות, צילומים, תיעוד מאשפוזים אחרונים, מרשמי תרופות, או חוות דעת רפואיות מצד מומחים.
- הכנה מקיפה לקראת מבחן ADL– במסגרת הליך ההכנה, עורך הדין יתדרך את המבוטח לגבי שלבי הבדיקה השונים וייעץ לו כיצד להתנהל לאורך הבדיקה, במטרה להציג לבודק את מצבו האמיתי ולהבליט את הקשיים הפיזיים והתפקודיים עמם הוא מתמודד ביום-יום באופן האמין ביותר. לצד זאת, חשוב לנהל בנוסף שיחה מקדימה עם המלווה של המבוטח ולתדרך אותו לגבי השאלות השונות שיופנו אליו במהלך הבדיקה.
- התמצאות בפרטים הקטנים בפוליסת הביטוח- במקרים של תביעה של חברת הביטוח, מסמך הפוליסה כולל לעתים תנאים ייחודיים המצריכים ניתוח מעמיק של המסמך לפרטי פרטים. עורך דין מומחה בתביעות סיעוד, מצוי בפרטים אלו ומסוגל להציג תשתית ראייתית מפורטת התומכת במצבו התפקודי הרעוע של המבוטח, בהסתמך על תנאי הביטוח הרלוונטיים המצוינים בפוליסה עצמה.