מעשה בגברת חביבה, להלן התובעת, שהייתה מבוטחת בפוליסה לביטוח חיים הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא וחלקי, שלהבטחת החברה המבטחת יועבר לזכותה בעת הצורך כתגמול חודשי. הפוליסה נכנסה לתוקף לאחר שהתובעת חתמה על הצהרת בריאות לפיה לא סבלה ממחלות עצבים, הפרעות נפשיות וכאבי גב.
אולם לרוע המזל, ימים ספורים לאחר מכן החלה התובעת לסבול מטשטוש בראיה, בהמשך אובחנה אצלה טרשת נפוצה והיא פוטרה מעבודתה. כאשר מצבה אפשר, עבדה באופן חלקי מביתה, אולם עם השינוי במצבה הכלכלי פנתה למבטחת בבקשה לקבל את התגמולים המגיעים לה. להפתעתה, למרות שסמכה על החברה שתסייע לה ביום סגריר, דחתה זו את התביעה ואף ביטלה את הפוליסה בטענה שהתובעת הפרה כלפיה חובת גילוי בעת מילוי הצהרת הבריאות. לראייתה, הפוליסה אינה תקפה שכן הטרשת קיננה בגופה לפני כריתת חוזה הביטוח.
בשלב זה התובעת חיפשה עורך דין ביטוח ופנתה לעורך דין אובדן כושר עבודה ועתרה לבית המשפט בבקשה לקבל את המגיע לה. בתחילה פסק בית המשפט לטובתה והיא קיבלה את התשלומים עבור תקופת המחלה הראשונית אך פה סברה המבטחת כי תם חלקה. כעבור שלוש שנים עתרה התובעת שוב, הגישה מסמכים וביקשה את התגמולים עבור השנים שחלפו מאז העתירה הראשונה, שחרור מפרמיה על אותה תקופה וכן פיצוי על עגמת הנפש.
ב-14.9.09 צירפה התובעת עוד מסמכים לבקשת המבטחת אך מאז לא שמעה ממנה דבר עד ל-3.12.09, אז "התעוררה" המבטחת לדרוש מסמכים נוספים ולזמן את התובעת לבדיקה רפואית שאליה התבקשה להגיע עם מסמכים רפואיים עדכניים. לטענתה, החלה לברר את מצבה הבריאותי של התובעת רק לאחר שזו המציאה לה את מלוא המסמכים העדכניים שאת חלקם מסרה באיחור. בשלב זה החלה מסכת דיונים מתישה בין חברת הביטוח לתובעת החולה שהסתיימה רק לאחרונה.
התובעת זעמה על ההתנהלות הלא הוגנת וטענה כי מעבר למצבה הבריאותי המתדרדר באופן טבעי, תרמה גם חברת הביטוח להתדרדרות במצבה הכלכלי.
לאחר דיון מעמיק בית המשפט תמך בה ובפסק הדין קבע כי החברה התעלמה משני סעיפים חשובים לחוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981: סעיף 23 מחייב מבטחת לפעול מיד עם קבלת התביעה לבירור חבותה ומחייב את המבוטח למסור לה מידע ומסמכים הדרושים לבירור, תוך זמן סביר מדרישתה. סעיף 27 קובע שני מועדים לתשלום תגמולים: כאשר אין מחלוקת – על המבטחת לשלם תוך 30 יום מקבלת הדרישה. כאשר יש מחלוקת והיא מבקשת לברר את חבותה, מתחיל מרוץ 30 הימים לתשלום תגמולי הביטוח במועד בו היו בידיה המידע והמסמכים הדרושים לשם בירוריה. המועד לתשלום תגמולים שנויים במחלוקת אינו תלוי במועד ההכרעה השיפוטית או במועד השלמת הבירור על ידי המבטחת, שכן מטרת הסעיף לצמצם ככל שניתן את המצוקה הכלכלית של המבוטח בתקופת הביניים בין קרות מקרה הביטוח לבין תשלום תגמולי הביטוח ולכן ניתן לפסוק למבוטח פיצויים בגין נזקים תוצאתיים עקב עיכוב בתשלום תגמולי הביטוח.
מהנתונים עולה כי עד 3.12.09 לא חסרו לחברה המסמכים הדרושים לבירור חבותה, ובכל מקרה, היה עליה לשלם את התגמולים בהתאם לסעיף 27 לחוק חוזה הביטוח חודש מיום מסירתם הראשונה של המסמכים, כלומר עד 13.10.09. בהימנעותה מתשלום הפרה את החוזה בינה לבין המבוטחת. לאור זאת פסק בית המשפט לתובעת גם פיצוי בגין עגמת נפש, החזר בגין חיוב יתר במס בשל הצטברות סכום גדול של תגמולים שחלה עם העיכוב בתשלום, והפרשי ריבית והצמדה שנוצרו מאותה סיבה.
פסק דין אמיץ וצודק זה של כבוד השופטת הניג, המחייב חברת ביטוח גם בפיצוי על פי פוליסה בגין תביעת אובדן כושר עבודה וגם בפיצוי בגין עגמת נפש, מהווה סנונית ראשונה לשינוי בתחום תביעות ביטוח ויש לקוות כי, שופטים נוספים יפעלו בעקבותיו.
