- בדקו האם הכיסוי שלכם מצוי בקרן פנסיה כפנסיית נכות, או בפוליסת אובדן כושר עבודה. (על ההבדלים בין שני המוצרים שנועדו לספק לכם תחליף להכנסה עמדנו במאמר אחר). לעתים הכיסוי הביטוחי למצב של אובדן כושר עבודה נמצא בחלקו בפוליסת אובדן כושר ובתוך קרן הפנסיה שלכם גם יחד. במקרים אלו יש להפעיל במקביל את שני המוצרים בו זמנית. במקרים אחרים יש בפוליסת אובדן כושר עבודה כיסוי משלים הנקרא "מטרייה". המדובר בכיסוי שנועד להשלים את סכום הביטוח שיש לכם במקרה של אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה עד לגובה של 75% מהשכר שלכם בפועל.
- אם הכיסוי שלכם הוא בקרן הפנסיה תחויבו לעשות שימוש בכל ימי המחלה העומדים לזכותכם לפני שתהיו זכאים לתשלום במסגרת פוליסת אובדן כושר עבודה. זכרו: אין מקום לממש את ימי המחלה הצבורים. ליתרה זו יש משמעות כספית ברורה במקומות בהם משלמים פדיון ימי מחלה מכוח הסדר קיבוצי כזה או אחר, וגם במקומות עבודה בהם אין הסדר שכזה תתכן משמעות כספית בנקודות זמן כמו מחלה או תאונה.
- חשוב לזכור כי משעה שחברת הביטוח מכירה בתקופת אובדן כושר עבודה מלא או חלקי היא גם "משלמת" עבורכם ועבור המעביד יחדיו את הפרמיה. לכן מדובר גם באינטרס של המעסיק.
- חשוב להגדיר נכון את תאריך מקרה הביטוח. כאשר מדובר בתאונה שלאחריה הפסקתם לעבוד זה יותר פשוט. כאשר הפסקת העבודה או הירידה בהיקף העבודה החלו במועד מאוחר יותר לתאונה, זהו מועד האירוע! מקרה הביטוח בתביעת אובדן כושר עבודה גם בפנסיית נכות וגם בפוליסת אובדן כושר עבודה הוא מועד הירידה בהיקף העבודה, או הפסקת העבודה ולא אירוע התאונה.
- במסגרת פוליסת אוובדן כושר עבודה מורחב ובתקנונים של קרנות הפנסיה החדשות והתקנון האחיד של הקרנות הוותיקות יש כיסוי אבדן כושר עבודה מורחב. מדובר בכיסוי שלפיו חברת הביטוח משלמת כאשר היקף העבודה (ולעתים גם היקף ההכנסה) פחתו ב-25% לפחות. לכן צריך לספק תשתית במסמכים לירידה בהיקף המשרה.
- הן במקרה של תאונה והן במקרה של מחלה יש לצרף לתביעה תיעוד רפואי תומך. לעתים ניתן יהיה להסתפק באישור רפואי של רופא מומחה בתחום הרלוונטי, ולעתים כדאי יהיה להצטייד באישור של רופא תעסוקתי.
- כשבמקום העבודה מספר עובדים גדול כדאי לבקש מהמעסיק הפנייה לרופא תעסוקתי הנמצא לעתים בקרבת המפעל. הרופא התעסוקתי המצוי בקשר עם המעביד יכול גם לציין כי לא ניתן להעסיק את העובד בעבודה אחרת במקום העבודה ויש לכך חשיבות גדולה בשל התנאי הנפוץ המדבר על אובדן הכושר לעבוד בעבודה אחרת המתאימה לניסיונו הכשרתו והשכלתו של המבוטח.
- יש לבדוק האם הכיסוי הביטוחי הוא אובדן כושר עבודה עיסוקי ואז מספיק שהרופא יתייחס לעיסוק הספציפי של המבוטח שנקלע למצב של אובדן כושר עבודה או שמא המדובר בכיסוי הרגיל ואז יש צורך לבקש מהרופא שיפרט מדוע אתם לא כשירים לכל עבודה לאור הבעיה הרפואית.
- לעתים רבות תקופת אובדן כושר העבודה נדרשת לשם החלמה של הגוף ולא כתוצאה מחוסר יכולת או חוסר תפקוד. אם העבודה גורמת לנזק בשל אופייה הייחודי, האינטנסיביות שלה או בשל החומרים שאיתם עובדים, יש לאפשר לגוף להתנקות ולהחלים. במקרים הללו חשוב לדרוש מהרופא שיכתוב כי המשך העבודה עלול לגרום לנזק גופני בלתי הפיך.
- בכל מקרה בכלל ובמקרים בהם מתעוררת שאלה כזו או אחרת מומלץ מאוד להיוועץ בעורך דין מומחה בתביעות ביטוח . כזה המכיר ויודע איך תובעים אובדן כושר עבודה גם בפוליסת אובדן כושר וגם פנסיית נכות מול קרן הפנסיה.
- כעורך דין אובדן כושר עבודה שמלווה יותר מעשרים שנה את התובעים אובדן כושר עבודה וכמי שייצג בעבר גם חברות ביטוח וגם קרנות פנסיה אשמח לתת לכם את העצה הנכונה בתחילת התהליך, שעשוי להיות ההבדל בין מצב בו אתם מקבלים את תגמולי הביטוח במצב של אובדן כושר עבודה, לבין מצב בו קיבלתם תשובת דחייה .
- במקרה של דחיית התביעה דרשו לקבל את סיבת הדחייה בכתב. בתי המשפט השונים מחויבים להעניק חשיבות מכרעת לסיבה הכתובה במכתב הדחייה.
משרד עו”ד גיא כהן מומחה בתביעות ביטוח, תביעות אובדן כושר עבודה, תביעות סיעוד, פנסיה ובדיני הנזיקין.
לצוות המשרד רקע וניסיון של למעלה מעשרים שנה בייצוג חברות ביטוח ותובעים גם יחד במגוון סוגי ביטוח, לרבות תביעות נזקי אש, פריצה ועוד.
צרו קשר
כתובת משרד עורכי דין גיא כהן ושות'
- מצדה 7, ב.ס.ר 4, קומה 18, בני ברק 5126112
- ניווט ב - WAZE
- טלפון: 03-6120852
- פקס: 03-6114907
- guy@gco.co.il