לקבלת הפיצוי המגיע לכם התקשרו כבר עכשיו
צרו קשר

מדוע אנחנו?

בזכות הניסיון וההיכרות רבי השנים שלנו עם חברות הביטוח, אנו מצליחים להשיג ללקוחות פיצוי גם במקרים שבהם איש לא האמין שהדבר יתאפשר. מכתבי התודה ולחיצות היד הנרגשות שאנו מקבלים מהם בסוף התהליך הן הדלק לפעילות שלנו.
וידאו

דוקטור, זו ברך או רגל? – הגדרת איברים בפוליסת ביטוח

במהלך יום עבודתו החליק מתווך נדל”ן על מדרכה כתוצאה מליקוי שהיה בה, ונחבל קשות בברכו השמאלית. הביטוח הלאומי הכיר בתאונה זו כבתאונת עבודה וקבע כי למשך מספר חודשים סבל התובע מנכות זמנית בשיעור של 20%, ונותרה לו נכות צמיתה בשיעור 15%. חברת הביטוח של הנפגע הסכימה כי אירוע הפגיעה אכן מכוסה בחוזה הביטוח שנחתם בינה ובינו. נוסף לכך הסכים רופא מומחה מטעם חברת הביטוח עם מומחה מטעם הנפגע באשר לשיעור הנכות הצמיתה.

המחלוקת בין שני הצדדים התמקדה בפרשנות הפוליסה וכתוצאה מכך גם בחישוב תגמולי הביטוח שלהם זכאי היה נפגע. בפוליסה קבועה טבלה שבה לכאורה מפורט הפיצוי עבור פגיעה בכל איבר ואיבר בגוף, אולם למעשה הרשימה חסרה.

כאשר הגיע המקרה לבית המשפט טענה התביעה כי הפיצויים שקבעה החברה למבוטח התקבלו בגין פגיעה “ברגל שמאל” וזאת בניגוד לפיצויים שאמור לקבל בגין פגיעה “בברך שמאל”, וזאת מכיוון שאיבר זה אינה מפורט באותה טבלה מדוברת אשר בפוליסה.

בתחום דיני הביטוח קיים כלל פרשנות מיוחד המשחרר את השופט מהנטל של שימוש בשיקול דעתו ומכוון אותו אל “התכלית הסופית”. כלל זה קובע כי אם החיפוש אחר תכלית חוזה הביטוח אינו מביא לתוצאה חד משמעית, יש לבחור בתכלית המיטיבה עם המבוטח. כלל נוסף מאפשר להתחקות אחר כוונת הצדדים והציפייה הסבירה של המבוטח , הוא האדם הסביר המבקש את הביטוח.

בפסק הדין פנה בית המשפט לחברת הביטוח ואמר כי ראוי היה לה, בהיותה אחת הגדולות והדומיננטיות בשוק, לערוך פוליסה בצורה ברורה ומפורטת ובעיקר להגדיר את מונחיה באופן שאינו משתמע לשתי פנים, ראשית בסעיף ההגדרות ובהמשך כאשר נידונה הסוגייה הספציפית.

כאשר אין הגדרה מפורשת בפוליסה למונחים: איבר, ברך רגל ומפרק, אין החברה המבטחת יכולה להסתמך על פרשנות המיטיבה עימה ולפצות את מבוטחיה בהסתמך על אותו סעיף לא ברור. על המבטחת היה לפעול להבהרת העמימות בסוגיית הגדרת האיברים, לדבוק בהוראות החוק התקנות ובהנחיות המפקח ולמלא אחר חובת הגילוי המוטלת עליה.

מכיוון שלא טרחה המבטחת להתייחס לברך כאל איבר בפני עצמו ולהגדיר אילו אחוזים מתוך סכום הביטוח יקבל מי שנפגע בברך שלו, יש לתת לו פיצוי לפי הנכות שנקבעה לנפגע לפי תקנות הביטוח הלאומי שכולם עובדים על פיהם וכנגזרת מסכום הביטוח המלא.

“ברך אינה רגל”, קבע השופט, ואימץ את הפרשנות של התובע שסבר היה כי בעת קביעת נכות יקבל פיצוי ההולם את דרגת נכותו, ולא חשב על האפשרות כי יקבל פיצוי מופחת בשל ניסוח נפתל לא ברור ומקפח של חברת הביטוח.

כך אנו מצפים מהשופטים לנהוג גם להבא, ולחברות הביטוח אנו קוראים לזנוח את הניסיון הנפסד להכניס לתוך הפוליסות טבלאות למיניהן שנועדו להקטין את הפיצוי בדרך מלאכותית.

לפסק הדין המלא

מידע נוסף: ייעוץ משפטי לתביעות ביטוח

לקוחות ממליצים

שינוי גודל גופנים