חוק חוזה הביטוח
חוזה הביטוח, במהותו, הינו חוזה בין מבטח למבוטח, אשר מחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם תגמולי ביטוח למבוטח, בקרות מקרה הביטוח. בבסיס תביעת הביטוח עומד חיוב חוזי, המחייב את המבטח לשלם תגמולי ביטוח למבוטח, עם קרות מקרה הביטוח. החוק – חוק חוזה הביטוח, הינו מעין חוק להגנת הצרכן ותכליתו לאזן את אי השוויון בין המבטח למבוטח. החוק כולל הוראות והסדרים ספציפיים ומיוחדים אשר נועדו להסדיר את מערכת היחסים בין אותם צדדים לחוזה ביטוח, תוך מטרה לשמור ולהגן על המבוטח במקרה של תביעת ביטוח.
חוק הפיקוח
במקביל לחוק חוזה הביטוח, חל חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח). חוק הפיקוח מגן על המבוטחים, בין היתר, באמצעות קביעת אמות מידה על פיהן צריכים לנהוג מבטחים במקרה של תביעת ביטוח.
במסגרת זו, המפקח על הביטוח במשרד האוצר פרסם במרץ 2011 חוזר הנחיות לגבי בירור וטיפול בתביעות ביטוח הן מול חברות הביטוח והן מול קרנות הפנסיה. במסגרת ההנחיות, מתייחס המפקח לנושא של יישוב תביעות וקובע כללים ברורים לחברות הביטוח וקרנות הפנסיה לגבי יישוב תביעות ביטוח, ובין היתר, נקבע כי על המבטח לברר וליישב תביעות ביטוח, בתום לב, ביסודיות, במקצועיות ובהוגנות. הוראות החוזר משקפות חיזוק המגמה של מתן הגנה למבוטחים אל מול המבטח באמצעות הרחבת חובת הגילוי כלפי המבוטחים. בין היתר, נקבעה במסמך הפרוצדורה שעל פיה צריך לפעול המבטח בעת הגשת תביעת ביטוח, לרבות מסמכים שונים שעליו למסור למבוטח וכן, משלוח הודעה בדבר המסמכים שחסרים למבטח לשם בירור התביעה. המסמך קובע כי על המבטח להמציא למבוטח הודעות שונות, כולל הודעה בדבר קבלת התביעה, הודעה לגבי המסמכים החסרים כאמור, החלטת המבטח במסגרת התביעה ופירוט התשלומים שיקבל התובע במידה ותביעתו התקבלה. המסמך מכיל כללים נוספים שעל פיהן צריך המבטח לפעול בנושא של תביעות ביטוח, כולל מועדים שונים שבהם צריך המבטח לעמוד. הנחיות אלה משפיעות באופן ישיר על מימוש זכויותיו של המבוטח ועל היכולת שלו לבחון את דרכי הפעולה בשלבים השונים של הליך תביעת הביטוח.
חברות הביטוח גובות מהמבוטחים פרמיות משך שנים ובהתרחשות מקרה הביטוח, כאשר פונה המבוטח על מנת לממש את זכאותו ע"פ תנאי הפוליסה שרכש, מגלה לתדהמתו כי חברות הביטוח מתנערות מחבותן בנימוקים כלליים וסתמיים, ביניהן: אי גילוי, מרמה, התיישנות וחריגים בפוליסה. חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם את תגמולי הביטוח וגם כאשר נאותות לשלם, פעמים רבות, התשלום הוא חלקי.
המבוטחים מוצאים עצמם תחת מתקפת חוקרים, שמאים, מומחים, רופאים ועוד, אשר מנסים בכל דרך להכשיל את זכאותם.
ההתמודדות מול חברת הביטוח אינה פשוטה. בהתמודדות זו החוזר של המפקח הקובע הוראות המחייבות את המבטח בטיפול בתביעות ביטוח, הינו כלי עזר רב משקל בידי עו"ד העוסק בתביעות ביטוח והיודע לנצל את החוזר לטובת המבוטח.
חוזר המפקח עוזר למבוטח להבין בצורה ממוקדת הרבה יותר מהי בדיוק טענת חברת הביטוח ומה עליו לעשות בכדי לזכות במגיע לו.
בשל המורכבות של תביעות הביטוח ובשל כוחן העודף ועליונותן הברורה של חברות הביטוח אל מול המבוטחים, ההתייעצות עם עורך דין ביטוח, עוד בטרם הגשת תביעה נגד חברת הביטוח, היא חשובה מאין כמוה. החשיבות נעוצה בכך שבשל המשאבים שעומדים לרשות חברות הביטוח ולאור ניסיונן הרב אל מול המבוטח, עשויות חברות הביטוח לגרום לכך שתוכשל זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח.
חשוב מאוד לפנות לעורך דין ביטוח עוד בשלבים הראשונים של הגשת התביעה, בסמיכות לקרות מקרה הביטוח, על מנת שעורך הדין ידריך את המבוטח וילווה אותו, שלב אחר שלב, מול חברת הביטוח וע"י כך להימנע מפגיעה בזכויותיו. עורך דין ביטוח מכיר את החוק, את חוזרי המפקח השונים , ואת הפסיקה , ולכך חשיבות רבה ומכרעת בהצלחת התביעה.
גם במקרים בהם הוגשה תביעת ביטוח ונדחתה, מומלץ לפנות לעורך דין ביטוח, משום שבידי עורך הדין הכלים והידע המקצועי להתמודד עם הטענות שמעלה חברת הביטוח. במקרים רבים יגלה המבוטח, באמצעות עורך הדין, כי הדחייה נעשתה שלא כדין וניתן לממש את זכאותו לפיצויים למרות טענות חברת הביטוח.
