אנשים רבים, כדבר שבשגרה, דואגים לבטח את עצמם מפני מחלות קשות. בכל פוליסה מסוג זה יש סעיף הגדרות המגדיר כל מחלה ואת התנאים לקבלת פיצוי בגינה. מה קורה כאשר הגדרת המחלה בפוליסה אינה תואמת את ההגדרה הרפואית המקובלת? האם מבוטח שאינו מבין את המינוחים הרפואיים למחלות המופיעים בפוליסה, ביום פקודה לא יוכל לממש את זכאותו לפיצוי למרות שלפי המינוח המקובל ברפואה הוא חולה במחלה שביטח עצמו מפניה?
כך לדוגמה, ארע במקרה בו ייצגנו את התובע והתקבל פסק דין לטובת הלקוח אותו ייצגנו. המדובר בבחור שביטח עצמו בפוליסת ביטוח רפואי משלים הכולל ביטוח במקרה של התקף לב וזאת על פי משמעותו הרפואית הידועה והמקובלת.
לימים, עבר התובע התקף לב וכשפנה לקבל את הפיצוי מחברת הביטוח, מצא עצמו בפני שוקת שבורה, האחרונה דחתה את תביעתו בטענה כי לא עבר התקף לב לפי ההגדרות להתקף לב המופיעות בפוליסה עליה חתם.
משרדנו הגיש תביעת ביטוח כנגד חברת הביטוח, בין היתר טענו כי על פי האסכולה הרפואית המקובלת בארץ ובעולם, אירוע הלב שהתובע עבר נכנס להגדרת התקף לב. טענו שאין חברת הביטוח יכולה להגדיר התקף לב כרצונה ושחברת הביטוח צריכה להתבסס בהגדרותיה על ההגדרות שנקבעו ע"י המפקח על הביטוח בעניין זה.
עוד טענו, כי התחייבותה של חברת הביטוח לפיצוי מרוקנת מתוכן, היות שרוב הלוקים בהתקף לב על פי אמות המידה הרפואיות המקובלות, לא יהיו זכאים לקבל פיצוי מחברת הביטוח. בעת רכישת הפוליסה אין למבוטח כל אפשרות להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות והוא עלול להימצא ללא כל כיסוי ביטוחי למרות שהוטעה לחשוב כל העת שהוא מבוטח.
במקרה דנן, בית המשפט קבע כי עמידה דווקנית של חברת הביטוח על ההגדרות שנקבעו על ידה שאינן תואמות את ההגדרות הרפואיות המקובלות, הינה "עמידה על זכות חוזית שלא בתום לב", עוד קבע, כי "ציפייתו של התובע הייתה, כי אם יעבור אוטם שריר הלב… ומשעה שיציג מלוא המסמכים הרפואיים… יזכה בתגמולי ביטוח…. בכך מבטא התובע ציפייה סבירה, הגיונית ולגיטימית… אשר מן הראוי לתת לה משקל…".
לסיכום, בית המשפט קיבל את טענותינו ופסק כי "אין להסתפק בלשונו של חוזה הביטוח. יש לתור אחר מטרות וציפיות, אינטרסים מקובלים… משעה שהמבוטח אובחן כמי שלקה באוטם על פי כל הקריטריונים המקובלים- יש לראות אותו כמי שלקה באוטם לצרכי קבלת תגמולי הביטוח".
ת"א (שלום פ"ת) 1782-08 לנמן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח
ראיון עם עו"ד גיא כהן ומר לנמן בעניין זה ניתן לשמוע בתוכנית של גבי גזית ברדיו 103FM' בקישור הבא:
http://www.103.fm/programs/Media.aspx?ZrqvnVq=FGLDHJ&c41t4nzVQ=EE
