זוג הורים שחבק תינוק חדש, ביטח אותו כחודש אחרי הולדתו בביטוח מחלות קשות.
למרבה הצער, בהיותו בן שבעה חודשים אובחן התינוק כסובל מתופעה שגרמה לפגיעה מוחית קשה, שאינה ניתנת לריפוי.
בעקבות האבחנה פנו הוריו לחברת הביטוח בדרישה לשלם לו את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה שרכשו עבורו, אולם נענו בשלילה.
הנימוק שהעלתה החברה היה שאבחון מחלתו של התינוק אינו מצוי ברשימת המחלות המוגדרות בפוליסה כמקרה ביטוח ועל כן הוא אינו זכאי לתשלום. חברת הביטוח הדגישה בדבריה כי התנאי המרכזי לתשלום הפיצוי, לפי הכתוב בפוליסה, הוא שהמחלה נובעת כתוצאה מתאונה, ואין המצב במקרה הזה עונה על כך.
בדיון שנערך בבית המשפט בעקבות ערעור ההורים על החלטת חברת הביטוח עלתה השאלה האם ניתן בנסיבות ענייננו, לפרש את ההגדרה של המחלה "פגיעה מוחית" ככזאת שבעצם לא כוללת את דרישת התקיימות "תוצאה מתאונה", והאם מדובר במקרה זה בתנאי או בסייג. ואם כן – האם האופן בו תנאי או סייג זה מפורט או מצוין ממלא אחר הוראות הדין להבליט הגבלות.
בבית המשפט לערעורים היו השופטים חלוקים בדעותיהם, אולם למרות נסיבות המקרה המצערות, בית משפט קבע כי דרישת "התאונתיות" אינה סייג שניתן לפסוח עליו ודחה את ערעור המשפחה.
המדובר בתוצאה לא צודקת שאינה עולה עם הוראות חוק הפיקוח על עסקי הביטוח וההלכות המחייבות של בית המשפט העליון שלנו.
דעת המיעוט בפסק הדין הנדון של כבוד השופט אטדגי סבר כדעתנו כי ישנן כמה סיבות שבגינן יש לקבוע כי הפוליסה שרכשו ההורים בענייננו מחייבת פיצוי.
אין מחלוקת בין השופטים כי הכותרת של הפוליסה היא :"מחלות קשות", והמילה תאונה כלל אינה מוזכרת. בעקבות הנחיות המפקח על הביטוח שונתה הגדרת הכותרת במהדורה מאוחרת יותר כך שהיא כללה הגדרה הכוללת בחובה את המילה "תאונה". זאת כאמור בהגדרה הפנימית ולא בשם הכולל של הפוליסה שאין חולק ואף עד היום אינו כולל את המילה תאונה.
כך גם בטופס הגילוי הנאות שחובה להחתים את המבוטח עליו לפני הנפקת הפוליסה לא נכללת המילה תאונה.
כאשר סוכני ביטוח מוכרים לאדם מן היישוב פוליסה שכותרתה "מחלות קשות", ומחתימים אותו בתהליך המכירה על טופס שהמילה "תאונה" לא נזכרת בו, מדוע שיחשוב המבוטח שמחכה לו הפתעה בתוך הפוליסה? מדוע שיידע שבחלק מן המקרים הגורם למחלה צריך להיות תאונה כדי שהוא יהיה זכאי לקבל פיצוי?
כך חשב כבוד השופט אטדגי וכך ראוי לפסוק לדעתנו, אחרת אין שום משמעות לטופס הגילוי הנאות.
בפסק הדין הנ"ל קובע השופט בצדק כי בשעה שהמפקח על הביטוח מחייב את המבטח לשנות משהו בגרסה הבאה של הפוליסה, על המבטחים להוציא מיד תיקון באותה פוליסה לכל המבוטחים שיידע אותם על השינוי. כך לדעתנו יש לנהוג כאשר התיקון קובע פרשנות מקלה על המבוטחים. כאשר התיקון הנדרש בא להתריע על פרשנות מצמצמת כפי שקרה בענייננו, יש לקבוע כי כל עוד לא נשלחה ונמסרה פוליסה בגרסה המתוקנת יש לפרש את הפוליסה בקרות מקרה הביטוח לטובת המבוטח, שהרי המפקח למעשה קובע שההגדרה הישנה (זו שהמבוטח מכיר) מטעה.
אנו תקווה כי במקרה הבא שיבוא בפני בית המשפט יעשה זה את הדבר הנכון כפי המלצתנו.
לקבלת סיוע משפטי בענייני ביטוח לחצו כאן
