מצבה של אמה הקשישה של מירי התדרדר בשנה האחרונה. היא כמעט לא יוצאת מהבית, שכן רגליה כמעט ואינן נושאות אותה, בקושי מבשלת לעצמה וחוששת להיכנס להתקלח ללא עזרה לאחר שנפלה שם כשהייתה לבדה. לעתים היא מגלה גם סממני שכחה ובלבול. כשהבינה מירי שהאם לא מסוגלת עוד לתפקד בבית בכוחות עצמה, התייעצה עם גופים שעוזרים במציאת מוסדות סיעודיים אבל בסוף פנתה למוסד לביטוח לאומי לקבל שעות סיוע של מטפלת על פי חוק הסיעוד, וכן לחברת הביטוח בתביעת ביטוח סיעודי.
אלא שאז הסתבר לה שלא כל כך פשוט לקבל גמלה זו והאם צריכה לעבור מספר משוכות בדרך למימוש זכויותיה. העיקרית שבהן היא מבחן ADL (Activities of Daily Living), שנועד לבדוק את רמת התפקוד של הקשיש בחיי היום-יום.
מהן הפעולות הנכללות בהגדרת ה-ADL ?
· קימה/שכיבה – האם הוא יכול לקום או להגיע לשכיבה בכוחות עצמו.
· רחצה – מידת יכולתו להיכנס לאמבטיה ולהתרחץ בכוחות עצמו.
· לבוש – האם יכול להתלבש/להתפשט, כולל בגדים תחתונים, ללא עזרת אדם אחר.
· אכילה/שתייה – האם הוא מסוגל לאכול או ליטול תרופות בכוחות עצמו.
· ניידות – מידת יכולתו של הזקן להתהלך בכוחות עצמו, אם בכלל.
· שליטה על הסוגרים – מידת השליטה על הסוגרים ובאיזו מידה נזקק לעזרה בתפקודים אלו.
פקיד התביעות בחברת הביטוח הסביר למירי, כשהגישה את תביעת הביטוח הסיעודי, כי על פי הוראות הפוליסה והוראות המפקח על הביטוח, יוגדר מצבו של קשיש כמצב סיעודי כאשר אינו יכול לבצע בכוחות עצמו למעלה מ-50% מהפעולות הבסיסיות הנ"ל או לאחר שקבע רופא מומחה שהנבדק הוא תשוש נפש. תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, בדרך כלל בשל אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות.
על פי חוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי", מקרה הביטוח בביטוח סיעודי יכול שיתרחש רק "כאשר חל מצב בריאות ותפקוד ירוד של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו יכול לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) של לפחות X מתוך 6 הפעולות המנויות בחוזר."
כאשר הוגשו תביעות ביטוח סיעודי, חילקו חברות ביטוח מסוימות את הפעולות לתתי פעולות משנה, כגון באמצעות הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג הגוף העליון לביצוע הפעולה על ידי פלג הגוף התחתון או הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף ימין לפלג גוף שמאל.
התברר שבמקרים אלו ישנן חברות שבוחנות את יכולתו של המבוטח לבצע את כל אחת מפעולות המשנה, כאשר הניקוד הסופי ביחס לפעולה עצמה ניתן על ידי שקלול יכולת המבוטח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה. התוצאה המתקבלת לעתים היא עגומה ביותר כשמבוטח שיכול להזיז את ידיו ולבצע פעולות מסוימות בפלג גופו העליון, לא יקבל סיוע למרות שאינו יכול ללכת לשירותים ולעשות את צרכיו שם ללא עזרה. כך גם במקרה שמבוטח מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון אך לא את התחתון, ודאי לא ניתן לקבוע שהוא מסוגל לבצע את החלק המהותי בפעולת ה"רחצה".
אי לכך חשוב שבעת יישוב תביעות, תראה חברת הביטוח לנגד עיניה את טובת המבוטח הסיעודי ואת איכות החיים שלה הוא זכאי, ותואיל לבחון את מצבו לפי הפרשנות התכליתית שתוארה.
הבעיה, אותה גילתה מירי כמו רבים מקרובי משפחה של קשישים אחרים, היא שהגם שקביעת תלות על פי ששת הקריטריונים של מבחן ADL היא בעייתית הרי שהגדרת הזקן כ"תשוש נפש" היא עמומה עוד יותר וקשה להוכיחה.
מביקורות שנערכו על ידי אגף שוק ההון, ביטוח והחיסכון ומבירור פניות הציבור, נמצא כי נהוגות מספר פרשנויות בנוגע לאופן יישום הוראות החוזר והגדרת מושג "תשוש נפש". בעוד שהפוליסות מפנות לאישור רפואי הקובע כי המבוטח תשוש נפש, חברות הביטוח מסרבות להכיר בתביעת ביטוח רק משום שזו נתמכת באישור רפואי. מה עוד שאישור רפואי כזה יכול לתת על פי חוק כל רופא ולאו דווקא מומחה בתחום הסיעודי או הגריאטרי.
בהרבה מקרים בתי המשפט לא עוזרים למבקשים לממש את זכויותיהם על פי פוליסת סיעוד ומחייבים את התובעים לצרף לתביעה חוות דעת מומחה. כאן מתחיל מסע לחיפוש מומחה שיכול לאשר תשישות נפש. המומחה הזה לעתים קרובות נאלץ להסתמך על תיאורים שהם מן הסתם עדויות שמיעה של הסובבים את המבוטח. למה שהשופט לא יתרשם בעצמו ויחסוך הרבה עגמת נפש והוצאות מיותרות?
במקרים קשים עוד יותר נפטר הקשיש לאחר זמן מה והשאירים שזכאים לקבל תגמולי ביטוח בגין התקופה הסיעודית רוצים לממש את זכותם, אך אז אין כבר את מי לבדוק וממילא יש לסמוך את תביעת הביטוח הסיעודי על עדויות.
בכל מקרה כדאי להיוועץ עם עו"ד מומחה בתחום תביעות הביטוח לפני הגשת תביעה, לפני בדיקת המבוטח ע"י רופא של חברת הביטוח, ולפני ביקור בית של נציג המוסד לביטוח לאומי שמגיע לבדוק תביעת ביטוח סיעודי על פי חוק הסיעוד.
